幫助您了解美國醫療係統 --- 急診篇
（一）診療原則
在美國，從病人進入急診室就醫那一刻起，不論是否有錢，是否是非法移民，急診室醫生就自動地成為病人的醫生而對他負責，他們有義務為病人提供醫療服務直到病人的病情穩定到可以離開急診室回家，或者轉院，或者收入病房進一步診療。這時候急診醫生對病人的職責結束。
一個例外，在美國，病人的自主權是高於一切的。在沒有自殺傾向以及病人的精神狀態足夠清醒時，病人有權利拒絕某種或全部診療措施。病人需要簽署拒絕醫生治療的文件，這樣醫生和病人之間的“契約”自動解除。（二）等待時間
在美國，急診等待時間太長一直是一個老大難問題，而且現在這個問題日趨嚴重。在過去的十年中，平均急診等待時間增加了50%，從大約40分鍾上升到2006年的將近一個小時。另一份數據顯示：從病人踏入急診室到離開，2009年平均為約4小時，比2002年增加了30分鍾。這主要是多方麵的因素造成的。1． 急診訪問數量增加。隨著嬰兒潮時代出生人群的老齡化，和家庭醫生數量的相對減少，越來越多的人不能及時看到自己的家庭醫生，而不得不直接上急診室來解決就醫問題。另一方麵，九一一後經濟蕭條，越來越多的人失業，而失去醫療保險，也不得不通過看急診來解決就醫問題。
2． 急診室數量減少。由於種種原因，如政府對Medicare病人的醫生收費標準降低，一些地區因為窮人看急診太多而政府不能及時給予足夠補助，等等，而導致這些醫院因為在經濟上無法維持急診部門的運轉而不得不關閉急診室。這樣一來，這些地區的病人就會流向周邊急診，而導致急診爆滿，等待時間過長。
（三）分診管理到達急診後首先是分診。分診台的護士（有時候會有一些住院醫生或醫生助手協助把關）負責把病人按照不同的緊急程度分成三六九等，然後按照順序依此看病。所以有時侯有的病人後來，卻可能比你先看醫生。
一般，橫著來的（救護車送來的）是最先看的，包括嚴重外傷（車禍，槍傷等），暈倒在家，懷疑心肌梗塞，中風，等等很多有立刻生命危險的。這些人很多都是從“後門”進（救護車通道），您沒看見，還覺得候診大廳明明沒什麽人，怎麽還是等了半天？接下來，是需要及時處理，但不是立刻會要命的，如骨折脫臼，腹痛需要排除宮外孕，闌尾炎，等等。
最後，就是看起來不是很急，可以等的，象一般腹痛，頭痛，等等。當然，很多事情需視具體情況而定，不能一概而論。
（四）打發回家？一些老中看了急診後有這麽一種感覺：血是抽了好幾管子，然後就打了止痛針，就把俺打發回家看家庭醫生，連藥也沒開，這算啥事兒呀？
據調查，雖然這些年來，急診訪問數量大大增加，但“真正”的急診數量並沒有明顯變化。相當一部分人把急診作為快速門診。上麵提到，急診的治療原則是穩定病情，然後要麽回家，要麽住院，要麽轉院。它的職責是排除或治療那些立刻危及生命的疾病，而不是診斷治療“非緊急”的疾病。所以在急診室，會按照症狀做一些檢查，排除那些可能的危及生命的情況，暫時緩解症狀。進一步的具體診療會轉診給家庭醫生處理。對於沒有醫療保險的，如有必要隨訪，他們會向病人推薦一些免費門診。這不是推卸責任，而是更加合理地利用資源，因為有更多的心梗/中風/車禍的病人需要他們及時處理。
（五）人員配置經過一兩個小時的等待，終於被領進了正門，可第一個看的是護士。她們會問一些基本的情況，進行簡單查體，量血壓心跳，紮個靜脈等。
又過了大半個小時，算是來了個醫生，還是個毛頭小子或黃毛丫頭。一般會是住院醫生或醫生助手（Physician assistant）來詳細問病史和查體。又是半個小時的沉默，也許有個護士來抽上N管血，給點止痛藥啥的，然後又飄然而去。
滴噠滴噠，又大半個小時過去了，正主（Attending physician）終於來了，問了也就不超過十句話，摸了摸肚子，說問題不大，回去看家庭醫生。靠！白折騰大半夜，回去還得約家庭醫生，又等個把月。
但從另一個角度看，您不覺得這是一個好消息嗎？至少不是需要住院留觀的嚴重疾病。：D另外需要提到的一點是：越是輕的不緊急的病人，越是低年住院醫生看，那些高年的住院醫一般處理一些複雜的病人，如嚴重外傷等等。
那為什麽正主就不能立刻看呢？故意難為人嘛！是這樣的：在小醫生看完病人後，會向大醫生匯報，擬定診療方案，做一係列相應檢查。一般查血檢查會需要大半個小時出結果，然後大醫生就會心中有數，去向病人解釋交代，同時也通過和病人交談查體，證實小醫生的判斷。如果他一開始就對小醫生的判斷有懷疑，他會先就親自看病人的，因為如果出了事情，吊銷的是他的執照，是他而不是小醫生上法庭吃官司。
還有一點，即使是您的家庭醫生或其他醫生建議您上急診看，一旦到達急診室，急診的醫生（attending physician）就成為您當時的主要醫生，他對您的診斷治療全權負責，他可能會向您的其他醫生谘詢一些具體情況，但其他醫生絕對不會幹涉他的任何決定。當然，如果這位醫生本身是負責這個急診室的專科谘詢，他可能會協助急診醫生處理與其專科相關的病情。（五）醫療質量
那現在醫生怎麽變得越來越笨，非要靠實驗室檢查才能下診斷？現代醫學的發展使醫生們越來越依賴於輔助檢查的手段來診斷疾病，這究竟是進化還是退化？個人認為，這是一件好事。這樣就避免了由於醫生的主觀因素而造成的誤診漏診。如果醫生聽到任何心髒雜音，就會開一個超生心動把心髒看個清清楚楚，而不需要通過一些間接的因素來推斷疾病的診斷。不是每一個醫生都能煉就傳說中的“隻聽心髒雜音就能下最後診斷”的絕世神功。而這些檢查就保證廣大不具備“絕世神功”的醫生照樣也能為您作出準確的診斷。
另外，我承認，大量的不必要的實驗室檢查，paperwork，是造成醫療費用上漲的重要原因。這實際上也是所有醫生不願意做的事情，但有時侯實在是不得已而為之。當初我在急診輪轉時，有一個女病人左胸痛，症狀實在是不象心絞痛，我對主管醫生說：我覺得不需要做進一步排除心肌梗塞的檢查。他回答：我也覺得不象，但我還是會做。因為如果有一天她的律師在法庭上問我：她明明有左胸痛，為什麽不做這項檢查？我會無言以對。漏診心肌梗塞是急診醫生最大的nightmare。如果我憑經驗誤診的概率是千分之一，每年我都可能吃官司；如果是萬分之一，退休前肯定會出幾次事故。而如果實驗室檢查是陰性，律師也沒什麽話可說。我無語。。。
總結
上急診室對絕大多數去過的人來說，都不是一個愉快的經曆，尤其是等了大半夜，也沒個結果，感覺象是被草草打發回家。但美國的醫療政策造成了現在這個醫/患都不滿意的現狀。哪個醫生不願意看見病人高高興興離開呢？我不指望通過著篇文章就能夠如何改善您的急診經曆，但希望您對美國的急診有一個更全麵的了解，有一個更客觀的預期值。
