中國醫改“避重就輕”，美國健保“避輕就重”
王澄
看到當前中國的醫改舉步維艱，美國的健保討論群情激憤，我忽然想到了一個問題，為什麽美國沒有參加醫療保險的近5000萬人（占美國人口的六分之一）活得好好的？我本人就沒有參加醫療保險，原因是覺得不合算。
把上麵的思考帶入中國的醫改現狀，我又意識到另外一個問題，中國政府的“基本醫療保障”其實是個偽命題。
中國新醫改提出“將全體城鄉居民納入基本醫療保障製度”。什麽是“基本醫療保障”？什麽又是“非基本醫療（問題）”？世界上根本就沒有“基本醫療保障”這個概念。除了中國，全世界所有的人隻知道“醫療保障”就是無論我得了什麽病都應當得到及時治療，而不能隻管小病（基本醫療保障），不管大病（非基本醫療）。中國給每個農民每年最高3000元的看病費用，不僅沒有解決看病貴和大病致貧的根本問題，反而開創了新的人與人之間的不平等。“為什麽他得了高血壓（小病）國家就有錢給他治病，我得了白血病（大病）國家就沒錢給我治病？”這個世界上除了中國人以外，其它國家的人都不知道得了病還要看是什麽病才能獲得或不能獲得“醫療保障”，因為其它的國家早就講平等和人道主義了。而中國的醫療不平等和不人道主要反映在平民，窮人，農民工，和農民的醫療困難上。不幸的是，這些人是中國人口的大多數。
中國政府的“基本醫療保障”的實際效果是“避重就輕”，就像過年給孩子們撒小錢，每個人都能沾些喜慶，但是遠遠不能解決平民，窮人，農民工，和農民患重大疾病所造成的醫療，經濟，工作，社會，家庭等種種困難。
現在回答我在文章的開始提出的問題，為什麽美國沒有參加醫療保險的5000萬人活得好好的？因為美國采取的辦法剛好和中國不同，是“避輕就重”，它解決了大國的醫療困難，這個辦法到目前為止還管用。而美國這個辦法的必要性和必然性是無法從像俄國，日本，英國，德國，法國這樣的小國的全民健保體係中看清楚。
我們先假設把大病和住院治療劃上等號，“避輕就重”就是人人得了大病（任何一種大病）都可以先住院治療。住院治療費用，病人自己能出多少出多少，自己不能出的部分國家保銷。而小病自理，國家不管。（注：美國這5000萬沒有買醫療保險的人不包括窮人，美國窮人的大病小病都是由國家管。）
其實，人人有大病“住得起”醫院，全世界各國從來都是這樣作的，這是被天下所有的人強烈要求的最基本也是最重要的平等和人道主義。美國沒有參加醫療保險的近5000萬人活得好好的這一事實恰恰說明了美國的健保抓住了關鍵環節和解決了重點問題。“避輕就重”，隻要人人患大病能“住得起”醫院，就解決了70％以上的醫療問題以及因病致貧的社會問題。美國的其它的醫療保障比如工傷保險，車禍保險，意外傷害險等解決了剩餘的問題。同時，“避輕”也大大減少了國家負擔。
我當然不認為美國的健保是最好的，到了今天這個樣子也很無奈。但是，從另一個角度看，也是美國人絞盡了腦汁後選出的最恰當的辦法。（世界上的事從來就沒有最好的，隻有最合適的。）中國和美國一樣，大國有大國的難處，中國更有中國的難處。在醫療保障方麵，中國能夠學習的最終榜樣是印度，因為印度是個窮大國，而絕不是那些讓中國人羨慕的歐洲小富國。
學習美國，中國首先要解決的是兩個-able。Available，有了大病，人人“住得進”醫院，Affordable，人人“住得起”醫院。“住得進”就是要有足夠的醫院設施和方便的就近的地理位置，“住得起”就是病人不能夠負擔的部分完全由國家稅收報銷。
國務院政策研究室社會司副司長劉文海的“三醫問題”提法好，醫療，醫藥，醫保都有問題。中國平民，窮人，農民工和農民的醫保問題就是錢的問題。我個人認為，隻要像彭麗媛這個唱歌的還在由國家提供將軍級待遇，中國政府給平民，窮人，農民工和農民籌款看大病就是一句空話。
（完）
參考閱讀
1．德國之聲：中國醫保遠未滿足社會需求。作者：Mathias Bölinger/王雪丁，2009年9月4日
2．健康報：醫保全覆蓋後——平衡醫改各方關係刻不容緩。記者 孟慶普，2009年9月15日
3．重建醫療福利製度（全文）
(博訊北京時間2009年9月07日 轉載)
7月29日，國務院發展研究中心社會發展研究部公布了該中心與世界衛生組織合作完成的一份報告，其結論是：“改革開放以來，中國的醫療衛生體製發生了很大變化，在某些方麵也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是基本不成功的。”
與此同時，國務院政策研究室社會司副司長劉文海也發表了《我國應高度重視解決“三醫”問題》的文章，認為醫療、醫藥和醫保這“三醫”問題已成為影響社會和諧穩定的突出問題，需痛下決心研究解決。
國務院研究中心的報告坦率地承認醫療體製改革“基本不成功”，有助於決策者反思醫療體製改革的戰略、策略。但是，將當下醫療體製改革的失敗歸咎於市場化，卻值得商榷;斷言計劃經濟時代的中國已經滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，似乎也與曆史事實有一定距離。
該報告的結論引起人們的廣泛共鳴。原因在於，看不起病確實已經成為人們普遍注意到的一個嚴重社會問題。然而，看不起病的根源不僅限於醫療服務的市場化改革，而更多在於政府的醫療福利製度改革存在偏差。
醫療福利製度改革涉及的是醫療開支在政府與個人之間的分配問題。在上個世紀80年代之前，城鎮國有單位就業人口的醫療開支，基本上是由政府承擔的。90年代之後，政府開始對這一製度進行改革，部分城鎮人口，比如國有企業員工，由於下崗失業而喪失了政府或企業——間接由政府——提供的醫療福利。另一方麵，大量農業人口湧入城鎮，他們當然沒能享有政府的醫療福利。
由此導致的結果是，目前城鎮人口中享受醫療保障製度的人員的絕對數量，甚至低於改革開放初期的水平。總人數隻有1.2億左右，不足城鎮人口的三分之一。即使以城鎮就業人員為基數，也不足一半。
具體到城鎮不同人群，則是收入水平愈低，在改革中損失越大。這種損失體現在兩方麵，第一，部分人完全喪失國家的醫療福利;第二，即使有些人仍然享有醫療福利，但其水平卻下降了。相反，城鎮人口中，國家機關幹部、壟斷性國有企業員工等高收入人群的醫療福利，卻基本上沒有受到改革的影響。
由此導致的結果是，城鎮醫療福利分布極不均勻：2003年進行的全國第三次衛生服務調查顯示，在地級及地級以上城市城鎮戶籍人口中，最低收入組的城市居民僅有12.2%享有社會醫療保險，而最高收入組中有70.3%享有社會醫療保險。
這些數據表明，此前進行的城鎮醫療福利製度改革，總體上是失敗的。因為，它完全違反了公平原則，而這一原則乃是政府向社會提供公共福利的根本原則。
假如政府認為，醫療福利開支過於沉重而需要進行改革，那麽，改革的成本也應當公平地為各個群體承擔。但過去若幹年進行的醫療福利製度改革卻遠沒有做到這一點。這恐怕也正是“三醫”問題成為嚴重社會問題的根源所在。
當然，中國多數人口生活於農村，長期以來實行的城鄉二元分割製度，使他們從來無緣享受過國家提供的醫療福利。也正是由於這一點，當下的醫療體製改革對於他們倒是沒有多大影響，盡管大城鎮醫療費用上漲讓他們更加看不起病。但是，隻要國家醫療福利製度把農民隔離在外，財政的公平性就無從談起。
到了今天，決策者需要思考，醫療福利製度改革是否需要重起爐灶?
為此，各方麵首先需要思考，對於國民的醫療健康，政府應承擔多大責任。90年代以來的總趨勢是政府卸下責任交給個人承擔。有學者比較2001年與1991年的全國衛生總費用，得出結論，政府財政投入增長的比例下降了7.3個百分點，而居民個人投入提高了21.7個百分點。結果到2001年，衛生總費用中政府負擔比例不足40%，這一比例在發達國家平均是73%;即使在最不發達國家，政府也平均負擔近六成。
中國未必需要比照其它國家的比例。事實上，大多數發達國家正麵臨財政無力負擔醫療福利的窘境，而在籌劃進行福利製度改革。因而在設計新型醫療福利製度時，借助於家庭互助的傳統，讓個人適當承擔一定比例，可能是比較可取的。
不過，究竟國家與個人對個人的醫療健康應承擔多大比例，是一個公共選擇問題，而不是政府可以任意決定的事項。要讓民眾有機會參與這一重大財政決策，透過人大的審議機製，將自己的意願體現到長期的財政安排中。若無民主程序的支持，福利改革的正當性就始終是可疑的。
在確定了總量之後，這筆福利開支的分配，應當嚴格依照公平原則。也就是說，不管財政出多少錢，這筆錢都應當在全體國民中間大體平均分配。福利分配的基數是全部人口，而不僅是就業人口，也不僅是城鎮人口、更不能隻是國有單位就業人口。農民、新近進入城市的新市民、非就業人口，都應當享受到財政的好處。
重建福利製度，必須以公平為基礎。否則，福利製度將會變成特權製度，不僅無助於解決社會問題，反而會引發社會不滿。
（完）
對《重建醫療福利製度》一文的評論（醫學評論網提供yxpl.net）
求實 於 2009-09-07 6:20
特權是封建社會的遺風，因為中國封建社會時間很長，封建文化誤人認為是優秀文化，因此中國社會特權依然存在。福力平等是民的標誌，但在中國傳統文化的影響下很難，不信騎馬看聊齋走著瞧。
蔣新民 於 2009-09-08 20:41
特權是封建社會的遺風，因為中國封建社會時間很長，封建文化誤人認為是優秀文化，因此中國社會特權依然存在。福力平等是民的標誌，但在中國傳統文化的影響下很難，不信騎馬看聊齋走著瞧。雖然難，但社會發展不以人們意誌的喜惡存在來發展。
