美國看病常識(10)---醫院有何措施保護病人不受傷害?

 
        醫院被譽為救死扶傷的地方。但每年由醫生、護士和其他醫務人員（other medical caregivers）的疏忽和失誤卻造成44,000至98,000人的死亡。許多可以預防的醫院感染，也奪走了10萬人的生命。根據美國食品和藥物管理局（FDA）的資料，涉及藥物的錯誤，每年就使一百三十萬名患者受到傷害。詳見 03/16/2010 The Wall Street Journal的報道：New Focus on Averting Errors: Hospital Culture

        難道醫院隻靠事故出現後解雇醫護人員和賠償損失就足夠了嗎？醫院有哪些管理和措施可以杜絕或降低這些失誤而保護病人呢？

一. 先說說對主要雇員---護士的管理和預防失誤的一些措施：

1. 護士和病人的比例（nurse-to-patient ratios）的控製：

        有調查報告說，一個護士若有四個以上的病人（指隻是中度病情的病人，不是ICU的重症病人），因疲勞和太多的事要照顧，他/她出錯的可能性就會相應地增加。

        加州是第一個於1999年十月立法“護士和病人的比例，保障病人安全”的州。麻州和其它的少數幾個州也相繼有了本州的法規。紐約州尚無此法規（legislation）。在白天（day shift：7am-3pm），一個護士管六個病人（1：6）是很平常的。1：7或1：8的情況在冬季病人入院高峰時也很常見（因護士的短缺）。但各醫院的工會組織（NYSNA： http://www.nysna.org/）一直努力同醫院管理部門協商（negotiate），讓醫院雇用更多的護士，減輕護士的工作負擔（workload）。
 
2. 嚴格的藥品管理和控製係統：

        安全給藥的原則依舊是The Five Rights of Medication Administration: 

               1） Right Patient（給對病人）；
               2） Right Medication（給對藥品）；
               3） Right Dose（給對劑量）； 
               4） Right Route （給對途徑：是口服、靜脈注射、皮下或肌注，還是外用等）；
               5） Right Time（給對時間：一天幾次，飯前還是飯後或睡前服用，哪些食物禁忌等）。
 
        不少醫院逐步推廣病房電腦係統控製（bedside computer system）。bar code technology（條形碼技術）的廣泛使用，加上護士的按規定操作，會使失誤率變得更低。

       舉例說明：病人入院時都會被戴上一個wrist band or arm band。它有該病人的名字、生日、醫療號碼 (medical numbers)和相應的條形碼。從藥廠來的藥品也是單獨包裝（wrapped individually）和有條形碼的。給藥時就像在商店/超市買東西結帳那樣，用scanner 對著病人的 wrist band一掃描，立刻顯示病人的名字和正確的綠色打勾符號（green check mark），加上護士的口頭詢問核對，第一個Right Patient就做到了。醫生寫好的orders，傳真或掃描（scan）到醫院藥房，由藥劑師首先核對醫生的指示（orders）---正確的藥品名、劑量、給藥途徑和時間，然後輸入電腦，由護士根據醫生的那份原來的指示，核對醫生和藥劑師的正確與否。所以一個藥至少有兩個人（藥劑師和那位護士）核對過才能給病人使用。同樣原理，掃描藥品的包裝袋條形碼，若是正確的藥品，顯示藥品名稱、劑量和綠色的打勾符號；若有誤，就是醒目的大紅叉。Right Medication和Right Dose也做到了。依此類推，五個正確（Five Rights）都能達到。

圖(1)：Bedside Computer


圖(2)：病人的wrist band上有bar code

 
圖(3)：護士在給藥前scan（掃描）病人的wrist band


圖(4)：藥品包裝袋上的bar code


圖(5)：護士在scan（掃描）藥品
        雖然有電腦的提醒，但護士的警醒和小心核對還是必需的。若護士跳過（bypass）這些提醒，失誤有時還是會發生。所以自我保護也很重要。病人和家屬有權利詢問護士給的什麽藥？為什麽要吃它？尤其是靜脈注射的藥，吸收和作用都快，若有失誤，危害性比口服的要大得多。
 
3．預防交叉感染的重要性：
 
        CDC對醫院感染的防範有很嚴格的指南（guidelines）。JCAHO也是按此指南來評估醫院的質量的。有興趣的話可以到CDC的網頁查看各種隔離措施：Standard Precaution，Droplet Precaution and Airborne Precaution（http://premiermedicalcorp.com/pdf_files/CDC-Airborne_Precautions.pdf）和非常具體的消毒指南： http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf

        如果你看到一個醫生或護士在對你進行體檢或給藥如紮針、注射時沒有洗手和戴手套時，你有權拒絕。有人認為洗手和戴手套隻是保護醫護人員不受病人的感染，卻沒有意識到這兩個程序的操作也同樣保護病人不受交叉感染。因為醫生和護士都有多個病人，進出病房都有傳播病菌或病毒的可能。任何一位嚴格遵守規章的醫護人員都必須在進入病房前先洗手（水洗或用Hand Sanitizer）、戴手套，檢查完後脫手套、再次洗手，避免把病菌傳播給下一位病人。

 

洗手


戴手套
4．每年對護士的技術資格評定/複查（Annual Competency Fair）:
      
      每個護士都必須通過最基本的技術操作考核和新技術/新規程（protocol）的學習。如果不合格，將被停止工作，接受專門培訓，合格後方能回到崗位。ER、ICU、Stroke Unit 、Cardiac Unit等科室的護士都必須有BLS、ACLS、ECG等的up to date certificate。醫院也鼓勵護士們通過各種學習和進修渠道，提高技術水平。拿到某專科/某技術的一些 certificate in speciailty者都會得到表彰或升職或加薪。而這些護士也將成為醫院的中流砥柱，哪一科室需要那方麵的專科指導時，他們就是最好的技術支持和幫助。

5．護士巡房的重要和各種安全措施/設備的提供:

      讓病人穿用防滑襪子。各種方便的呼叫係統（如：非常靈敏的touch call bell 給中風不能言語或上肢微弱/無力的病人）、為精神迷亂患者（confused patient，如：Dementia/Alzheimer病人）配備專用的床墊警報器（bed alarm）警示護士防止病人摔傷、必要時的 1：1 Supervision/Observation（一對一安全觀察）和至少每兩小時的routine巡視來保障病人的安全，等等......

二．醫院對醫生有哪些要求？


        為評定醫院的醫療水平和服務質量，常用一些標準化的衡量指標來做監測。稱為Core Measure（核心監測）。JCAHO就是根據這些Core Measure和其它的防火防感染和消毒等指標來評估整個醫院的。

        以下是給醫生的、要求醫生做的（不能遺漏的）、按CMS（http://www.cms.hhs.gov/）指南而定的“四大核心指標快速提示（Core Measure Quick Tips for Admitting Physicians per CMS Guidelines）”。目的是讓大家了解一下醫院按規定所做的一些努力和這些疾病的標準治療法： 

1）Pneumonia（肺炎）:

      *  Blood Cultures before 1st Antibiotic

      * Antibiotic Received within 6 hours

      * Appropriate Antibiotic Selection - Community Acquired Pneumonia

      * Pneumonia Vaccination Screening ( 65+ years old)

      * Influenza Vaccination Screening ( 50+ years old)

      * Adult Smoking Cessation Counseling
 
2)  Acute Myocardial Infarction (AMI)（急性心肌梗塞）:

      * Aspirin at Arrival

      * Aspirin on Discharge

      * Beta Blocker at Discharge

      * Adult Smoking Cessation Counseling

      * Time to primary PCI

      * PCI within 90 minutes of arrival

      * Statin prescribed at discharge ( * begins 10/01/2010)

（PCI = percutaneous coronary intervention  參考：http://en.wikipedia.org/wiki/Percutaneous_coronary_intervention ；Statin：參考：http://en.wikipedia.org/wiki/Statin ）

3.  Congestive Heart Failure（充血性心力衰竭）:

      * LVEF Assessment

      * ACE or ARB for LVSD

      * Adult Smoking Cessation Counseling

      * Discharge Instructions
 
(When admitting a patient with a primary, secondary or tertiary diagnosis of CHF, the LVEF must be documented in the chart, either in progress notes, in an echo report, or H&P. 

Any diagnosed CHF patient with an LVEF < than 40% must be discharged with an ACE/ARB prescribed.

If there is a contraindication for prescribing an ACE/ARB, there must be documentation stating what that condition is(i.e., hypotension, aortic stenosis, acute renal failure, etc.

（注：LVEF = left ventricular ejection fraction；ACE  = angiotension-converting enzyme inhibitor；ARB = angiotension receptor blocker，EF= ejection fraction，參考：http://en.wikipedia.org/wiki/Ejection_fraction  ）

4. SCIP（Surgical Care Improvement Project )   

      * Antibiotic Selection 

      * Antibiotic Administered within 1 hour of Incision 

      * Antibiotic Discontinued within 24 hours of Anesthesia End Time 

      * Beta Blocker Received within 24 hours of Surgical Incision  ( if Beta Blocker was a Home Medication prior to admission)

      * Appropriate Hair Removal

      * VTE Prophylaxis Ordered

      * VTE Prophylaxis Received within 24 hours from Anesthesia End Time

      * Controlled 6 a.m. glucose <=200 mg/dl on POD #1 and POD #2( Cardiac Surgery Patients) 

      * Surgery Patients with Perioperative Temperature Management

      * Urinary Catheter Removed by POD #2 

       (注：VTE = Venous Thromboembolism；POD #1 = Post Operation Day 1)


        如果醫生忘了這些提示，護士們在當班時必須提醒醫生或打電話給醫生按這些標準的指示治病。

        另外，還有一些很詳細的規定，如：
               血液製品必須由兩名護士核對血型、種類和正確的病人後，並在離開血庫後的半小時至一小時內給予。整袋血必須在三小時內輸完，即血液製品離開血庫+輸血時間不得超過4小時。
               麻醉藥品（narcotics ）也必須由兩名護士簽名或同時指紋輸入才能取出給病人使用。 
               手術前一天由外科醫生用permanent marker做好手術部位的標記，防止切錯部位。
               手術當天嚴格核對病人姓名，防止弄錯病人。
               手術室裏嚴格規定由兩位護士術前和術後清點登記/查對所有上台的器械、大塊的消毒止血巾（不再用小塊的棉球或紗布了。止血巾的一端都有X光下能顯示出來的標記帶。）的數目。若發現術後器械用品缺少丟失，會馬上對手術部位作X光檢查，以排除手術器械用品被遺留在病人體內。(Radio-frequency tags inside surgical sponges plus counting could improve patient safety.)

              等等......

        最後加一視頻:  德州達拉斯Dr. Harvey Castro醫生發明"iPhone藥物手冊"方便醫生和護士查對，安全用藥，減少失誤。

 

        將人為的疏忽和失誤降到最低，保障病人的安全是全體醫務人員的共同職責，也是醫院、JCAHO、CMS必須加強嚴格管理和監控的理由。


        祝各位虎年身體健康、一切順利！




**今天（09/30/2010）補加一個《中國醫學院畢業並在美行醫的醫生名錄》鏈接，方便查找美國各州行醫的各科中國醫生，請點擊： http://physician.cmgforum.net/