TB皮試陽性的判斷及處理

 

 

TB，即Tuberculosis，結核病。結核病由結核杆菌（Mycobacterium tuberculosis）感染導致。除了肺結核，還有腎、骨、腦、腸等部位都能患結核。全球多於三分之一的人口感染結核杆菌，目前全世界約有2000萬結核病者，主要集中在發展中國家，每年死於結核病約200－300萬人。據中國衛生部的數據：大約45％（有資料說60％）的中國人是TB感染者。結核菌對寒冷、幹燥環境耐受力強，在陰濕條件下可存活5個月以下，因此，結核病人排出含菌痰液幹燥後，結核菌可隨塵土飛揚於大氣中，被人們吸入後造成肺部感染。結核菌有人型、牛型、鳥型、鼠型、冷血動物型等，其中僅人型及牛型可使人致病。下麵談談TB皮試陽性的判斷與處理。

 

1，TB皮試

 

TB皮試（Tuberculosis skin test），也叫PPD 測試（結核菌素純蛋白衍生物測試，PPD：purified protein derivative of tuberculin），也就是肺結核皮試，主要檢測是否感染肺結核病菌。

 

TB-PPD皮試時通常用0.1ml的TB-PPD稀釋液（5IU）在左前臂屈側作皮內注射，注射後48－72小時，用米尺測量皮膚硬結或腫塊大小。腫塊0－5mm，呈陰性；腫塊5－10mm呈弱陽性；大於20mm，或局部有水皰、壞死、淋巴管炎，呈強陽性。在中國，5－10mm，通常用一個加號（＋）表示；10－20mm，通常用兩個加號（＋＋）表示；大於20mm，通常用三個加號（＋＋＋）表示。

 

TB-PPD皮試的臨床意義：（1）嬰幼兒：常用於卡介苗接種的選擇和監測。陽性時常表示已感染結核菌並產生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時則應該及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強陽性時常表示體內可能有活動性TB病灶，應及時進行結核菌檢查、影像學檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。（2）成年人：因中國城鎮中人口密集區成年居民的TB感染率很高，所以，如果PPD5單位皮試陽性，僅表示有結核感染，並不一定患病；但呈強陽性時，常提示可能有活動性TB病灶。因此，TB-PPD皮試在診斷成人結核性疾病時診斷價值受限。（3）假陽性：皮試期間，洗澡（香皂或沐浴露）、淋雨、遊泳、其它細菌感染以及藥品本身問題（如防腐劑）等，都可能導致TB-PPD皮試呈陽性。

 

    2，卡介苗（BCG）

 

卡介苗是一種減毒的活性牛型結核杆菌疫苗，於1921年由法國的卡醫生（Calmette）及介醫生（Guerin）所研製成功的疫苗，為了紀念這兩位醫生的偉大貢獻，所以就將預防結核病的疫苗稱為卡介苗（Bacilli Calmette Guerin，簡稱BCG）（Bacilli：杆菌）。

 

在中國大陸或台灣出生的孩子，一般都會接種卡介苗（白色粉末）。卡介苗接種的主要對象是新生嬰幼兒，接種後可預防發生兒童結核病，特別是能防止那些嚴重類型的結核病，如結核性腦膜炎。近年來證實：接種後雖可使兒童產生對結核病的特殊抵抗力，但是卻不能很有效地預防肺結核。潛伏結核感染在兒童時有發生，若不及時診治，輕者出現反複上呼吸道感染、支氣管炎或支氣管肺炎；重者數年後發生嚴重的肺外結核病。注意：結核病是由結核杆菌感染引起的慢性傳染病，所以它會傳染。

 

如果你注射卡介苗，TB皮試一般呈陽性，但也有呈陰性的（因人而異）。關於卡介苗，在美國是不用的，因為它的臨床實驗在美國是失敗的，沒能證實對結核有保護性作用。卡介苗可以導致TB 皮試陽性反應，也可能不會導致陽性。有人說，就算有TB皮試陽性，也會逐年消退，一般10年後不會再有陽性。所以如果小時候接種過卡介苗，現在已經大於20歲了，TB皮試陽性是因為卡介苗引起的可能性就很小了。對於這一點，筆者無法判斷準確性。

 

3，病灶（focus）

 

所謂病灶，就是機體上發生病變的部分。如肺的某一部分被結核菌破壞，這部分就是TB病灶。理論上，一個局限的、具有病原微生物的病變組織，就稱為病灶。人體中的病灶除自身給人體造成損害外，還經常惹事生非，引發遠隔器官的病變。這在醫學上稱為“病灶感染”。病灶一般是以慢性炎症的形式存在，它可以是靜止的，也可能是活動性的感染“基地”。

 

4，TB病灶的判斷

 

一般要通過幾個步驟：TB皮試、X光胸透、CT掃描和痰液培養。

 

如果你TB皮試呈陰性，所以很正常；如果你TB皮試呈陽性，但是X光、CT和痰液呈陰性，有一種可能就是注射過卡介苗，體內就有肺結核（TB）抗體。醫學上稱為疑似肺結核人群，醫生一般建議吃藥。

 

對於大多數人，結核分枝杆菌感染最初時為宿主防禦機製所控製，感染一直保持潛伏狀態。在任何時候都有可能發展為活動性結核病，尤其是結核性腦膜炎。

 

如果你的TB皮試呈強陽性，而且X光看到空洞和亮點，說明你可能有潛在性TB；如果你的痰液呈陽性，說明你一定有TB，痰液培養出細菌一般需要6－12周。當然主要還是根據TB症狀來判斷：如果你有消瘦、盜汗、食欲不正、發低燒、持續咳嗽、咳血等，你得趕緊到醫院去治療。如果X光、CT和痰液呈陽性，需要做傳染病隔離治療。

 

5，ESR輔助鑒定

 

ESR（erythrouyte sedimeatation rate），血沉。醫學解釋是：將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細胞由於密度較大而下沉。通常以紅細胞在第一小時末下沉的距離表示紅細胞的沉降速度，稱為紅細胞沉降率，即血沉。血沉測定有助於肺結核活動性診斷，血沉正常值：男性為0－15m m/小時，女性為0－20m m／小時。

 

人的血液是由血漿和血細胞構成的一種膠體，正常情況下保持混懸狀態，很少或沒有沉降現象。當血液中血細胞和血漿的質量發生變化時，就可以引起血沉的增快。特別是血液中纖維蛋白原含量的變化，對血沉有重要影響。當人體內各種原因引起的組織破壞、炎症、貧血、發熱以及婦女經期、妊娠期，血沉都會不同程度的加快。結核病人的病變活動期血沉可以增快，但它並不是結核病特有的征象，也不是所有的結核病人血沉一定增快。一般說來，早期輕度活動肺結核病人的血沉常為正常；而病灶吸收好轉，病灶穩定時血沉則恢複正常。所以血沉加快或者降低並不能確定患有哪種病。

 

    血沉是TB的一個輔助鑒定指標，而且是非特異性指標。有很多疾病的ESR都可以很高，比如TB、腫瘤、普通細菌感染以及風濕病等。另一方麵，即使血沉指標正常，也不能表明就有或者沒有TB感染；單純看血沉不能確診TB。在病人無明顯病灶的情況下，除了ESR，還需要X光胸透、CT掃描和痰液培養；其實，TB症狀（比如發熱、咳嗽、咳痰等）是最直接的判斷。

 

6，結核菌素抗體測定

 

由於PPD皮試的假陽性率比較高，有醫生會建議抽血檢查，做一個“結核菌素抗體測定”。

 

TB病人血清中有特異性抗體IgM或IgG的形成，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定抗結核菌素純蛋白衍生物特異性IgM或IgG抗體，對結核病有輔助診斷價值。同樣，這也是一個輔助鑒定指標。由結核杆菌感染引起的結核菌素試驗陽性和（或）血清PPD-IgM抗體或IgG抗體陽性，而全身找不到結核病灶者，稱為結核感染。

 

7，PCR -Tb - DNA檢測

 

該技術是利用分子學實驗技術，將人型結核菌特異DNA在體外擴增1－10萬倍，再行檢測。可用於痰液、胸、腹水等結核菌的檢測。Tb-DNA陽性提示結核菌存在，有助診斷。目前檢驗方法常未規範化，檢測結果缺乏可靠性，僅供參考。

 

8，吃藥

 

    TB感染者，而沒有發病者，大多數人沒有任何症狀，胸片也為陰性，這被稱為隱性感染（latent infection）。這表明體內存在著細菌，並有可能在一生的某個階段，尤其是免疫力降低的時候發病，但大部分健康人不會發病。在北美，隱性感染者，也就是TB皮試陽性而胸片陰性者，需要治療。

 

醫生開的藥是異煙肼（isoniazid，INH），或者每3月持續x光檢查，觀察2年。因為醫學上不能分辨TB皮試呈陽性是卡介苗導致的陽性還是接觸肺結核病人導致的陽性，所以一般都要求監督吃藥。醫生的理由是：這種情況的患病風險是10％；如果吃藥之後，風險可以降低到1％。如果有當地醫院卡介苗注射的醫學證明，可以免掉吃藥。

 

雖然是免費的藥物，但由於這種藥物對於肝髒有損害，筆者建議不吃（有精神病、癲癇病史者、肝功能損害、嚴重腎功能損害者應慎用INH）。因為吃藥要吃9個月（美國有的地方是6個月），而且要搭配維生素緩解藥物對於肝髒的損害。如果確診患了肺結核，或者醫生建議吃藥，一定要注意肝髒的跟蹤檢查：吃藥前檢查一次，前3個月每月一次，以後每3個月一次。

 

網絡中有一種傳聞：如果TB陽性、X光陰性，醫生要求吃藥6－9個月（免費的）；拿藥之後扔掉，再做X光檢查還是陰性；醫生開具吃了藥的證明，從此以後就永遠不用做TB皮試，也永遠不用吃藥。因為一次陽性，終生陽性，以後檢查也是陽性，但如果有吃藥證明，所以不用再吃藥。筆者不知道這種做法是否正確或應該，自己看著辦。但也有人說，如果醫生要你吃藥，請不要逃避，INH的副作用沒有想象的那麽可怕。誰知道呢？

 

9，TB化療時常見的毒副反應

 

（1）肝功能損害是最常見、最重要的毒副反應，常影響治療的進行。引起肝損藥物有：異煙肼（雷米封）、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉、氨硫脲等，喹酮類藥亦有一定性肝損。

 

肝損害主要表現為血轉氨酶升高，利福平可引起黃疸及急性肝壞死，嚴重者可致死亡，但發生率低，隻要嚴密觀察，及時停藥，基本上是安全的。

 

血轉氨升高，說明肝細胞破壞（釋出轉氨酶）。轉氨酶正常值<40u，輕變轉氨酶升高可以不停藥，嚴密觀察，短時間內複查，轉氨酶>2倍正常值，說明肝損存在，應停藥觀察，或改換無肝損的藥物，並行護肝治療，常用葡醛內酯（肝太樂）、肝得健靜脈滴注。

 

（2）神經精神反應。異煙肼可引起末梢神經炎（肢體發麻等）症狀，個別患者服用後可出現全身不適、煩躁不安、失眠等精神症狀，可加用維生素B6，20mg／次，每日3次日服預防。乙胺丁醇可引起視神經炎，出現視力模糊，一般為可逆性，停藥即消失，但年老病人或嚴重營養不良，應嚴密觀察。鏈黴素、卡那黴素或丁胺卡鄢黴素，可損害聽神經及前庭神經，造成聽力下降或耳聾，走路1<穩等，使用時應嚴密觀察。出現時及時停藥，以免造成不可逆損害，特別是老年人高頻聽力下降者。

 

（3）腎損害。鏈黴素、卡那黴素或丁胺卡那黴素，可造成腎損害，出現蛋白尿、紅白細胞，嚴重者腎衰），出現腎損害表現應及時停藥。服用利福平者，尿變紅色，是藥物從腎排出所致，不是腎損害，無需停藥。

 

（4）過敏反應。像其它藥物一樣，抗結核藥可以出現藥物過敏，如皮疹、發熱等，也有過敏性休克報導。出現過敏反應，應查清引起過敏的藥物，及時停用，並用抗過敏藥，如撲爾敏、激素等，以後應避免再用。

 

（5）消化道反應。服用吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉、利福平等，可出現惡心、嘔吐、納差等反應，輕度反應可加用胃粘膜保護藥（如氫氧化鋁、硫糖鋁等）或對症處理，嚴重者應換用其它抗結核藥。