醫網情深：簡介美國臨床腫瘤MDT——在美國行醫之路（19）
力刀
這是老刀在“非凡醫療”微信平台的一次關於介紹美國腫瘤臨床MDT的隨意閑聊講座語音轉化修改文字版，供國內有關同行參考——
目前，國內一些大型醫院、腫瘤專科醫院開始實行MDT（Multi-disciplining tumor board)，但大多數中基層醫院對其並不甚了解，即使有些單位也宣稱自己也已開展MDT，但其實質內容和質量及效益完全不是那回事。其實即使北上廣那些頭牌醫院的所謂“MDT”與美國大中型醫院或腫瘤中心的MDT相比也有很大差別。
剛才有一個醫生問我關於美國腫瘤病人術後有沒有的康複問題。這個問題挺好，其實，也就牽涉到腫瘤病人的綜合治療。今天有空閑聊，根據自己在美國幾個單位做住院醫生、專科培訓（Fellowships）、以及畢業後臨床工作的經曆和體驗以及回國講學交流時的經曆所見，給大家簡單介紹一下美國腫瘤臨床MDT。我隻是想借這個問題做一個切入點講一下美國臨床腫瘤的MDT。
什麽是MDT？
前麵講了英文全名是“Multi-disciplining tumor board”。也就是多學科腫瘤病例討論。在美國，當一個腫瘤病人住進醫院，尤其是中、晚期病人進入中等以上規模的大型醫院、腫瘤醫學中心，絕大多數腫瘤病人由於病情複雜，所以他在進行治療之前都要經過這個MDT，其內容非常廣泛。我回國講學或者交流參加過某些大醫院，可以說是國內最好的醫院MDT，跟美國的有點兒類似，但是還有很大的差別，頂多那就是一個主任帶一幫人，比如內科主任、腫瘤科主任，或者外科主任，放射科醫生、病理科醫生等，大家坐在一起討論幾個或十幾個疑難病例，跟美國的有點兒類似，但這隻能是MDT的雛形吧！
美國的MDT呢，要比這個更詳細和豐富的多的多。一般來講，MDT的構成肯定就是以腫瘤內科，腫瘤外科，放療科，影像同位素科，病理科為主。但多還有一些其他科室，比如護理部門負責人、精神科、康複科、營養師、還有社會工作者（Social workers）——多數是心理學碩士或博士畢業，公共衛生專業MPH學位、象社會事務協調員，有點兒這種意思在裏頭。
一般來講，MDT病例討論跟國內開始也是一樣：總是有一個住院醫生或直接管床醫生宣讀介紹病例，包括病人主訴、病史、體檢及有關化驗檢查資料。然後放射科會給出影像診斷和鑒別診斷的可能的病變性質及判斷惡性占位病變的臨床分期也就是Staging。然後，大家就開始根據臨床病史症狀、體征、體檢化驗資料，影像診斷討論這是個什麽情況，一般來說，許多時候病人到達這種中型或者大型醫院的時候，他也都做了病理活檢或者細針穿刺細胞學檢查，有一些病理資料，那麽病理醫生或是展示病理報告、甚至現場展示幻燈片或顯微鏡下圖像投影，病理醫生給出組織學診斷意見——良惡性、惡性程度。如果活檢或細胞學可以確定診斷的話，那麽下一步就討論治療方案。
如果這個現有的病理診斷，並不能給出精確的診斷，隻能提出可能的方向，那麽這時候大家要討決定下一步是否做一個開放活檢？或者是局部切除？甚至是直接完整切除，比如說肝或肺葉的局部楔狀切除、段或葉切除、腎髒腫瘤的話，做一側根治腎切除，或者是部分腎切除？消化道食道、胃、直結腸癌做粘膜下切除？那麽為什麽呢？這主要考慮盡可能減小組織創傷和病人的機體損傷，而且取得大部分或完整的組織材料有治療意義；第二，這個取得的腫瘤大部或完整組織可以進行外科病理檢查和精確確定診斷及腫瘤臨床分期。同時呢，足夠的組織要做進一步的分子診斷，以便術後進行化療和或放療，使得外科、內科及放療醫師大家取得共識的綜合治療方案。
假如說這個病人已經做過了這些東西，他已有一個完整的病理報告，那麽這個病理報告呢，在這點上，我又要談到中美之間的病理報告的差別了——國內的病理報告大多就給個病名兒，頂多還說一個腫瘤分化高分化低了不得了，絕大多數的病例報告都是這樣的，包括省一級的腫瘤醫院或者是省級綜合醫院，跟美國的報告還是有很大差距。美國臨床腫瘤病理完整的報告往往兩三頁甚至更多，要給出腫瘤名稱、病理分級（地、中、高度惡性分化）、分期，就是我們常看到的TNM分期，其包括腫瘤多大或浸潤蔓延深度（T）、淋巴結多少及有沒有轉移或轉移融合（N）、以及病理確診的遠處組織器官轉移（M）。那麽臨床醫生根據患者這份病理報告立刻就知道這個病人是臨床早期（1期）、中期（2或3a）、晚期（3b和4期），而根據目前全世界大多國家通行采用的NCCN治療指南采取相應的治療方案了。臨床一和二期往往手術，三期多是先化療加放療，如果腫瘤有反應縮小，可能降低臨床分期從而得以手術；而四期則隻有化療和放療。
那麽，當一個病人出一個交界性的情況下，比如說二期和三期之間，或者是2B3A，這個時候呢，是先手術還是先化療，放療，讓腫瘤縮小，然後再手術，這個時候就會出現一些討論甚至爭論。那麽外科醫生提出外科醫生的意見，腫瘤科提出腫瘤科的意見，然後結合影像，大家共同討論選擇最合適的治療方案，因為這個時候。大家都要從自己的專業的角度來考慮，但是呢，也要考慮別人這個專業方向提出的這個意見，這個時候那就是各顯其能進行討論。畢竟，指南是針對大多數患者的共性而製定的，而臨床上每個病人情況都可以不同或有自身特點而需要靈活調整方案，不可能一成不變的僵化教條。
總之MDT的目的就是多學科專業人員集思廣益共同參與給病人找到一個最恰當的治療方案。因為醫學畢竟並不是象數學物理一加一等於二的那樣精確的科學，而是包含許多經驗和藝術性的學科、甚至有許多模糊的、灰色地帶的東西。而且還有患者精神狀態、社會、經濟及家庭、宗教和民俗等因素的影響。尤其在灰色地帶的時候經過這樣的討論最後會得出一個大家共識的一致性的治療意見，那麽一旦確定了治療方案，這個病人歸屬外科先手術，後化療放療，或先放療化療，那就是找內科去了，不存在國內醫院許多時候你爭我奪搶病人的情況。我在國內講學之時就親眼看見老公科室主任為了病人歸屬哪個科而爭吵不休的情況。也時常聽到同事和來美國會診的患者談及治療過程中這類情況，爭得一塌糊塗都是為了本科室的經濟利益，而非患者的利益。在美國則基本不存在這個問題。
不僅是一個治療，治療完了以後，這個病人的隨訪，包括康複，剛才有醫生就問腫瘤術後有沒有康複，絕對有。很多腫瘤病人術後存在各種各樣的問題，你胃全切、結腸或全小腸切除、骨肉瘤截肢殘缺需術後安裝假肢等、等等，這些都有很多的術後不同並發症的問題，需要康複，那麽康複科、營養科也要介入的。內分泌腫瘤術後內分泌失調，那麽內分泌專科醫生也要介入，這些都是術前術後圍手術期需要考慮的問題，也是MDT討論的話題。 不僅是要單純考慮腫瘤患者治療，還要考慮這個病人的身心健康或精神狀態的問題，甚至這個病人是個四期腫瘤已惡異質臨近終末了，很快數月甚至更短時間內就走向死亡，那麽這個時候病人他會有需要麻醉鎮痛、各種各樣的心理問題、或者是安排他到臨終關懷醫院（Hospice)，那這些問題怎麽辦？這個時候就需要精神科醫生，以及社會工作人員（Social worker)來承擔這個責任以減輕臨床醫生的這些責任，不可能讓內外科醫生去處理這些問題。
如果患者出現了財政及醫療保險的問題，也是Social worker負責處理解決，在這點上。國內醫院管理層也是極為欠缺的，很多事兒簡直是沒法說，常聽說病人欠款跑了，手術或管床醫生，科室護士們來從自己兜裏掏錢補。這在國外簡直就是不可思議的荒唐事兒，美國的醫生就是從治療角度考慮怎麽樣是最好的方法，來給病人取得最好的這個療效，至於她有沒有錢，他的保險公司能付多少、不是醫生需要關心費神的，這些是Social worker、醫院財務科室去處理的。包括這個病人出院後需要上門服務，比如說結腸直腸癌術後經常需要護理胃腸道造瘺口及糞袋、或者鎖骨下靜脈留置的輸液管道定期護理、不愈傷口護理啊等等，這些事兒都需要安排隨訪護士、一些理療師來做的。病人需要定期到門診或者是到特定指定的一些診所做化驗、血液透析的接送安排等等，所有這些東西都是由專門的一些專業人員來負責，臨床醫生不會再費心這類事物。
另外，很重要的一點是通過這樣的多學科MDT，各專業人員之間的相互了解和信息分享、最新專業進展交流和取長補短，也有助於同行之間的相互理解和信任、大家共同提高的過程。 總體而言，美國臨床的一個MDT往往包括了這個病人從進醫院開始的診斷，治療，預後判斷，隨訪，以及康複，甚至到他的臨終關懷，等等都要考慮到，都要有人來具體的負責，這才是一個完整的、人性化的MDT。國內現在完全沒有這樣一套完好最好的常規化製度。
囉囉嗦嗦說這些，是給國內醫生提供一些參考和借鑒。不僅僅是各級醫院的醫生，因為我理解這個非凡醫療群的今後發展方向是給走出體製的臨床醫生提供一個實踐和相互合作平台，那麽你們各個專業專科醫生走出公有製體製自己開業，或者組成一個醫生集團相互合作抱團兒取暖，了解一些美國臨床這些有益可借鑒的地方，你就可能會采取最合適的方式給病人提供最好的專業服務。
做到醫療一切以病人為中心，這是我們為醫之道！
希望我談的這些對國內同行多少有所裨益。
2/8/2019 於紐約 刀客聊齋
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