肺癌的早期診斷

肺癌的早期診斷ZT

1998年估計美國原發肺癌發病例達17萬例，將近16萬人因此而死亡，外科手術仍然是治療非小細胞肺癌（NSCLC）的最有效方法，但遺憾的是65％的病人發現並明確診斷時已屬晚期，根治性治療已不可能。按照目前常用的診斷和治療方法，肺癌的生存率甚至低於15％。隻有NSCLC早期而無轉移的（I期）或轉移僅限於鄰近同側淋巴結（II期）而可以同時被手術切除者，才有機會在手術後得到長期存活的可能。通過痰的細胞學檢查而發現的侵入前或微侵入的病人經手術治療後可得到＞90％的高生存率，但這類診治的成功率低於1％。    肺癌發病率在近50年來變化很大，上升明顯，女性發病率上升，年輕婦女吸煙人數增加，肺癌的病理類型改變也很明顯。腺癌上升達60％，而鱗癌僅上升14％。女性肺癌發病率高不能用吸煙量多少來解釋，估計其原因可能是婦女對煙中致癌源有特殊的易感性。有人認為腺癌多位於肺部周圍（周圍型肺癌），由於近年來診斷手段的改進，例如CT和細針穿刺細胞學的應用，使其易於發現。近年來美國卷煙的消耗量逐漸下降，但因肺癌而致的死亡率無論男女患者均升高，腺癌的相對和絕對發病率也升高。其中原因是，雖然卷煙中尼古丁和焦油的含量由1955年的2.7～3.8毫克下降至1993年的1.0～1.5毫克，並有97％的卷煙應用過濾嘴，但硝酸鹽含量卻增加（由0.5％上升至1.2％～1.5％），因此吸入煙中的氧化氮和亞硝胺的含量增加。以往高焦油無過濾嘴的卷煙因刺激太大無法吸入深部，煙流僅在支氣管分叉處旋轉，常致中央型肺癌（小細胞肺癌和鱗癌）。新配方卷煙煙氣刺激減少，能吸入至深部，並且吸入量也加大，因此，周圍肺組織受到大量煙中的致癌因素作用，使腺癌、周圍型肺腺癌發病率明顯上升。目前安全和溫和的卷煙很可能反而使肺癌發病率上升和病理類型改變，而高發病率的腺癌位於周圍深部，給早期診斷帶來困難。    痰的細胞學檢查被用來作為肺癌早期診斷的一種重要手段。痰中有來自咽喉部和氣管的脫落細胞，同時也有巨噬細胞、炎性細胞和其他上皮細胞。因此痰的細胞學檢查對發現大支氣管內發生的中央型肺癌（小細胞肺癌和鱗癌）是有用的，但是周圍型肺癌（腺癌）來自小支氣管、細支氣管或肺泡的都很少有脫落細胞見之於痰中。對所有肺癌來說，痰的細胞學檢查的特異性高（98％），但敏感性低（65％）。多數報告顯示其對發現中央型肺癌是較敏感的，但對腺癌則並非如此。有人發現采用痰標本的影像細胞測量學檢查來診斷鱗癌，其特異性達90％，敏感性達40％，不失為一種可考慮采用的診斷方法，但未見應用於腺癌。    肺癌早期診斷中放射影像學的應用至今仍受到重視。近年來螺旋CT的出現使肺癌的影像學診斷得到進一步發展。有人在高危人群中應用螺旋CT和普通胸部平片（前後位與側位）進行每年二次的普查，共檢查1369人，CT發現周圍型肺癌15例，而普通胸片發現4例陽性。15例病人中有14例（93％）為早期（I期）肺癌，說明螺旋CT掃描效果較普通胸部平片為佳。有人報道采用螺旋CT血管造影（CTA）對周圍型小肺癌有定性診斷的意義，但未普遍應用。尚有不少報道認為痰細胞學檢查和放射影像診斷方法雖然能在高危人群中發現0.4％的肺癌比例，但即使手術切除也並不使肺癌的死亡率下降，原因可能是在普查發現早期病例時已存在有顯微鏡下的轉移病變。    為提高痰檢查的敏感性，便於更早發現肺癌作為普查之用，下列幾種措施正在進行探索：異常上皮細胞的免疫染色；對痰內脫落細胞進行電腦輔助影像分析；采用聚合酶鏈反應（PCR）分析法來監測顯性或隱性癌基因的改變和應用基因標記物發現目前正在吸煙和曾經吸煙人群患癌的可能性。有人發現一種異質性細胞核的核糖蛋白（A2/B1）可作為肺癌的標記物。並曾報道一組在發生癌腫前的痰標本檢查中A2/B1的過分表達較細胞形態學的改變更能精確檢出臨床前肺癌。    關於肺癌的分子生物學改變已有很多報道，顯性癌基因如K-ras基因的突變則多見於腺癌，有的可在痰標本中發現p53和ras基因的點突變。    痰的檢查具有一定的局限性，因此為發現早期肺癌，幾項措施已經開展，其中包括支氣管鏡檢查；周圍肺部結節的細針穿刺細胞學檢查；經支氣管、肺或縱隔的活組織檢查和支氣管肺泡衝洗（BAL）檢查等。纖維支氣管鏡檢查通常應用白光可發現侵入性或非侵入性肺癌及其癌前病變，應用螢光則可大大增加發現非侵入性癌腫和不典型增生病變的敏感性。通過支氣管鏡檢查可進行活檢，但是不能直接進入肺的周圍部分，因此正確地進行BAL成為診斷周圍型肺癌的一項有效方法。BAL是通過支氣管鏡對肺的末端注入無菌鹽水進行衝洗和抽吸，在BAL標本中可以發現肺泡巨噬細胞、淋巴細胞和相當數量的正常或異常上皮細胞，利用檢查其中固體或細胞內容物來協助癌的診斷。總的診斷率可達35％～76％。應用敏感方法在BAL標本中發現激活的K-ras癌基因突變可用來診斷腺癌。