淺談法國的醫療製度 (1)

曆史回顧：

       CNAM ( Caisse Nationale d’Assurance Maladie - 全國醫療保險局) 去年慶祝她的六十大壽，風風雨雨六十年，為法國社會穩定，為人民的生老病死做出巨大的貢獻. CNAM 的誕生並非某個政黨 政府或政治家的功勞，她是法國自啟蒙時期一些提倡人道人權主義的哲學家 思想家，醫學家，社會活動家，慈善活動家，大型資本家經過幾個世紀幾代人不懈努力的產物. 當一個民族的意識形態由中世紀的每個人是羊群中的一隻羊，個體行為必須為集體負責轉變為每個人都是一個平等的個體，社會或集體必須為個人負責，集體不得要求任何個體為集體利益做出犧牲的時候，由國家出麵，以法律的形式製定一個能夠保證人民最基本的生存健康醫療條件，處理好醫療問題，就成了這個社會最重要的問題之一，CNAM 就是在這種曆史條件下誕生了. 然而比起德國來，法國還是慢了一步，德國的全民醫療保健製度是在上世紀三十年代建立的. 可見一個國家的強盛與否，處理好人民的醫療健康問題是非常重要的. 記得德國有一個電視連續劇，裏麵有一位醫生講過幾句很深刻的話：一個容許含酒精飲料在市場上泛濫的社會，他的政府就必須為由於酒精引起的社會問題和健康問題負責 ; 一個容許娼妓盛行的社會，他的政府就必須為性病泛濫負責. 反過來也可以說：一個真正強盛的國家就必須有一套相對完美而有效的全民醫療製度 (當然也包括教育) , 以保證人民的最基本健康生存問題.


CNAM 的構成 ：

        許多人把法國的醫療製度理解為全民公費醫療製，其實不然，法國的醫療製度是一個由國家法律硬性規定的私有全民性輔助醫療保險製度，也就是說，法國的醫療開支並非財政部的預算撥款，而是一個完全獨立財政機構，用比較準確的法語來講：C’est un organisme privé au service publique.

       CNAM的財政來源於全體有工作的勞動者和雇主(也叫資本家吧！) 每月以工資收入比例通過URSSAF向各地的CPAM交納醫療保險費，而這筆保險交出去以後並非個人所用，而是全社會進行調配，不但勞動者本身和家屬有權力享受CPAM的醫療費報銷，患有嚴重慢性病如心髒病 糖尿病 風濕病 SEP等，傳染病，嚴重的疾病如癌症或超過一定程度的外科疾病，殘疾人員，精神病 社會弱勢群體 孕婦和產婦都享有百分之百的醫療費報銷.

        一般非住院性疾病在法國範圍內可得到70%的報銷，藥費有些是屬於隻有50-60%的報銷，阿爾沙斯和洛林地區的報銷標準是90%，這是因為各地區的CPAM 的財政相對獨立，並不是全國統一. 住院治療的話，醫療費用便100%報銷，但病人必須每天交一筆數量不多的費用( ticket modérateur)，約10歐元左右，這項費用對於上述享受100%醫療報銷的特殊病人可以免去.

        CPAM 除了報銷醫療費用之外，還必須給病假超過三天以上的病人，法定範圍內休產假的產婦，工傷事故休養期間的公私企業雇員發工資，其中病假可以向CPAM 領工資的期限是3個月.

        以上情況不應用於非領薪階層.

        除了以一般企業員工為主體的CPAM以外，還有專管農民的，非醫務人員的自由職業和手工業者的，老板階層的，部分國家公務員的，SNCF的等等保險部門都是同屬於CNAM的範圍，但每個Caisse的財政獨立，如果巴黎人到阿爾沙斯來住院，那麽巴黎的有關Caisse必須每天向阿爾沙斯的Caisse交納所有醫療費用，反之也然；而各地醫院的住院費用差別也很大，這和醫院的級別質量設備和規模無關，而是由該地區的Caisse和當地的醫療部門定的，


醫務人員和CNAM的關係：

        法國醫療保險製度奉行病人有權力選擇醫生，醫生有權力開任何他/她認為必要的藥物的原則，醫生有否合法行醫的權力歸醫學會和牙醫學會管，醫生是否能合法注冊由法律規定，就像我以前所說過必須持有法國或歐盟成員國的醫學或牙科醫學博士文憑者，法國公民或歐盟成員國公民，符合以上兩條原則醫學會都必須給予注冊，任何在醫學會注冊的醫生都有權力選擇是否與 CNAM 掛鉤( conventionné) .

        診費和治療費由全國醫生和牙醫工會與CNAM談判達成協議 (convention) ，達成協議( nomenclature) 出來的價格是最低價格，醫生如果按低於這價格收費，便成了不法商業競爭行為，會被醫學會警告；而醫生可以在自覺的行為規則範圍內依據病人的經濟情況和自己所采用的技術和設備條件超標準價格收費，在少數情況下必須通過工會或自己直接向CPAM 的醫生顧問說明原因，當然超過標準的收費CPAM 是不能報銷的.

        如果醫生工會在某些治療項目上所願意接受的價格和CNAM 無法達成協議，那麽該項治療就成了不可報銷的治療項目； 大部分情況下，為了社會穩定和病人利益，雙方會做適當的讓步，罕見的情況下如果雙方在價格上出現的分歧太大，醫生工會會以極端的手段威脅集體退出合約 (déconvention collective) ，這時政府就必須出麵幹預了. 如果個別醫生對於工會和CNAM 所達成的價格協議不滿意，他/她可以與CPAM 脫鉤，這類醫生收費奇貴，有比較特殊的技術，也有很特殊的病人來源，

下篇講講法國醫療製度的弊端和黑洞主要來源.