美國的醫療係統與中國的醫療係統有很大的不同，其不同主要體現在醫生與醫院的關係上、病人就診途經與住院病人出院後的隨診、以及醫療費用的支付上等等。
我在美國的一個市立醫院做的實習及住院醫生培訓的，其間曾在陸軍總院（Walter-Reed)轉神經內科、在海軍總院(National Naval Hospital)轉內分泌科、在洛杉磯的退伍軍人醫院(VAMC,West Los Angeles) 轉心內科。畢業後先去UCSF-Fresno心內科教了一年學, 再去Bakersfield 做了四年心內科專科門診，最後到洛杉磯作住院部醫生（hospitalist）。美國醫療的各種不同係統除了Kaiser幾乎都做遍了。談談想法，希望能幫助國內同行了解一下美國的醫療係統。
我在美國沒上過醫學院，我就直接從醫學院畢業後的醫生資格考試開始。所有醫學院的畢業生，無論是美國醫學院的畢業生還是美國之外的醫學院的畢業生都要先通過醫生資格考試之後才有資格去實習。考試的名稱是美國醫學執照考試（USMLE），USMLE考試分三大部份。第一部份是基礎醫學理論，科目包括生理、生化、解剖、微生物、藥理及行為醫學；第二部份是考試臨床知識，包括內、外、婦、兒、預防醫學及精神病學，主要傾向於理論；第三部份也是臨床考試，但傾向於技能考試，也就是醫學理論在臨床上的應用。國內醫學院本科畢業生基本上都有資格參加這個考試。考過了USMLE第一部份及第二部份後就可以實習與做住院醫生了。現在在實習前又增加了口語考試，我那時還沒要求口試。實習完一年才有資格考第三部份，通過了第三部份考試才能申請行醫執照行醫。
要找實習單位要先加入全國統一的matching program，在全美國有培訓實習醫生資格的教學醫院去申請實習機會。當年我剛來美國無知，很信任的一個朋友我說我分數高、資曆好不需要加入matching program，不參加matching program找單位也不會有問題的。我信了，因為這樣可以省下五百美金的報名費。後來發現上當了，不參加match人家第一輪錄取根本不考慮你，隻有少數醫院會給prematch，也就是在醫院上報名額時少報一個名額留給你，我那年就是prematch 進去的，但進不了自己想去的醫院。好的醫院不給prematch。教訓是不能道聽途說，要自已做好功課，特別是互聯網如此發達的今天。
實習與做住院醫的年限對麵不同專業的要求也不一樣。內科是實習一年、住院醫生培訓兩年，如果要做專科再增加相應的年限，如非介入心內科再加三年，電生理要加四年，介入心內科在非介入的三年上再加一到兩年（不同醫院要求不同）等等。
實習與做住院醫時工作量是很大，工資又低。九四年實習醫生工資也就三萬，經常是連續工作三十六小時。在培訓期間在治療病人上主治醫生有絕對的權威。我原來很不理解主治醫跟我說如果他錯了也要照他的醫囑辦，後來我自己當主治醫的帶學生才了解到其中的原因：實習醫生與住院醫生沒有執照的，用的是主治醫生的執照，法律上主治醫生要負全責。萬一那個實習醫生或住院醫生自以為是而且出了問題，這個主治醫生的執照就可能出問題或被拉入醫療官司之中。醫生執照在美國是一個醫生的生命，執照沒有了工作就沒了，工作沒有了有可能家庭就破裂了。實習期的關鍵是挺過去，咬著牙、流著淚地挺。
做完住院醫之後考board，考BOARD對行醫不是必須的，但好多機構特別是教學單位要求board，考過board容易找到工作、也更容易得到病人的信任。每十年需要再考一次以得到board的認可。
完成了上述的考試與培訓之後才成為一位真正的醫生，有資格行醫了。行醫之前要申請你工作所在州的行醫執照。每個州都有自己的醫學委員會發放在本州的行醫的執照並監督在本州行醫的醫生。本州執照隻能在本州行醫，但你可以申請多個州的執照，沒有限製。申請執照不需考試，執照有效期為兩年，延執照要求兩年內你有超過五十小時業務學習或培訓證明，如開學術會等。每個醫院每周都有兩到三次學術講座，每次算一個小時，多是在中午吃飯的時間，邊吃飯邊聽講座。醫院的飯對醫生是免費的。
做完住院醫生你就是成人了，與國內有上級醫生不一樣，主治醫生是獨立的，所有主治醫生都是平級的，沒有什麽主任醫師或教授醫師，業務上你隻對你自己（執照）及你的病人負責。
美國的醫療體係在不斷地變化著，變的原因是花費太高，變化的趨勢是醫生的利益不斷地被擠壓。本來醫生給病人看病，病人自己錢包裏出錢或保險公司出錢。醫生的名望使得那時醫生要多少他們就付多少，那真是醫生的天堂，每天看幾個病人就夠了。到了六十年代肯尼迪搞了個MediCare計劃, 就是聯邦政府為六十五歲以上老年人付大部分醫療費用的醫療福利。醫生們看出了它對醫生利益的危害，一開始醫生都抵製它、不願看mediCare的病人。問題是有些貪利的醫生為了可以看更多的病人就加入了這個計劃，再後來不加入就不能生存了，因六十五歲以上的人都是mediCare。MediCare的關鍵是醫療服務的定價權被政府掌控了，通過MediCare計劃政府可以規定每個醫療項目的價格，而且這個價格是在每年都向下調整的。有了MediCare的定價，其它私人保險公司都按MediCare的定價來定價，醫生的好日子也就到頭了。
MediCare計劃的錢是由每個有一定收入的人以MediCare形式交的稅，我們的工資單上有這麽一項，會自動從工資裏扣除，由聯邦政府收受與管理。對收入低到某個程度的人，州政府還有一個叫MediCaid計劃，對交不起醫療費用的窮人州政府幫助去交。
MediCare之後出了個HMO, HMO公司就是介於保險公司及政府MediCare/MediCaid與醫生及醫療單位之間的中間商。中間商是要賺錢的，那來的錢？當然是克扣醫生與醫療機構的錢啦！大家開始也是抵製，但結果跟mediCare一樣，你不收HMO病人你就沒法生存了。美國是商業國家，錢是老大。醫療係統的錢主要是被保險公司、藥品公司及醫療設備公司瓜分了。醫生是弱勢群體，而且美國法律規定醫生不能有工會、不能罷工，也就是說醫生是一個失聲的群體。
HMO公司是套在醫療服務行業頭上的另一個枷鎖：他們通過追求效率、減少昂貴檢查與治療、減少對醫生與醫療服務業的費用支付等來謀利。HMO公司與醫生及醫院簽合同，如給某個醫生500個HMO公司從私人保險公司、MediCare或MediCaid爭取來的人群，HMO公司會每個月每個人給這位醫生30元，這位醫生至少每三個月要看他們一次，若有急需需要看某個病人N多次也不額外加錢。這五百個病人就包給這位醫生了，他的病人病重需要住院治療的費用不包括在內。另外，HMO公司還會與外科醫生及醫院談判定價所有手術的價格，這個價格一定會低於保險公司與MediCare/MediCaid本來直接付給醫生或醫院的錢，否則HMO公司就賺不到錢了。
HMO還會要求醫生在給病人做一些檢查或治療之前先向它申請，它有權否定醫生的申請，如核磁共振或安裝心內除顫器等。這樣，醫生就喪失了對病人治療的部分自主權，病人也不能想做什麽檢查就做什麽檢查或想做什麽治療就做什麽治療。
HMO的利潤空間不大，這就是為什麽大多數HMO公司過幾年就破產了。HMO從保險公司及政府每個病人或成員(member)每個月拿400到八百左右，年輕的被稱為commercial，每個人每月四、五百，老年人被稱為senior每個月每個成員八百或更多。對老年人有個根據病史的打分係統，如腎衰2.5，心衰2，等等，有的病人有多種疾病疊加起來分數就高，政府與保險公司每月給HMO的錢就相應地增加。這也就是為什麽美國老年人患的病都是長長的一大串，用很多的藥，如幾乎每個老年人都有舒張性心力衰竭。舒張性心力衰竭的定義早就該改了，但醫學界沒這個動力：收縮性與舒張性心衰的打分是一樣的，而超過90％的超聲診斷的舒張性心功能不全是無症狀的，也不需要治療。這是一個錯誤的概念。
醫療上化費最大的是住院治療。一般醫院普通床位費就是三至五千，監護室八千至一萬，象UCLA這樣的教學醫院收費會加倍。HMO通過限製病人隻能去與它有很好合同的醫院或雇傭自己的醫生來治療他們公司的病人來降低費用。我現在就是一個HMO公司雇傭的hospitalist。現在美國病人平均住院6.5天左右，我的病人平均住院2.3天，算一下，每個病人節省約兩萬，五百個病人就是一千萬。
住院分為住院觀察與住院兩種，住院少於48小時的基本上都能定義為住院觀察，住院觀察是按小時收費的，約六十元一小時，便宜很多。我的病人70%住院少於兩天。這是HMO公司克扣醫院費用的方法。
HMO拿得這點錢要付職工工資與福利丶醫生診治費用、醫院住院費、家庭護理費、有些器械費、有些藥物費等等，確實是滿緊巴的，要精打細算才能生存。
那為什麽保險公司與政府會熱衷於HMO呢？因為髒活重活都是HMO公司來做，挨罵的也是由HMO來承受。保險公司拿了一半的錢，任何與醫療有關的事都不用做，而且還掌控著絕對的定價權。
分析美國醫療係統的時候要抓住一條主線：就是錢的來籠去脈。錢是被保險公司及政府（Medicare,mediCaid, 等等）控製著，將少部分錢分給HMO公司或直接給醫生、醫院、藥店或及其它醫療服務單位如家庭護理、hospice等等。
病人可以選擇入或者不入HMO。入HMO的好處是藥物與看病不用付錢（非HMO有些藥物要付部分費用，有時住院也會要自己付一部分費用) , 省錢。另外，HMO為了避免病人住院會增加許多額外的服務，如派醫生去病人家裏隨診、建立出院隨診門診、心衰門診、華法令門診、糖尿病門診等等，這些都是在家庭醫生及專家門診隨診之外的。多了好多PPO等其它非HMO病人所得不到的服務。不利的是不能你想看那位醫生就去看那位醫生，不能想做什麽檢查就做什麽檢查，住院也隻能住HMO公司指定的醫院。我發現現在HMO選定的醫生都是最好的醫生，因為這樣才能做到早診斷、早治療、少複發的服務。這樣HMO公司才能省錢。我建議我的朋友選HMO, 因外麵的醫生可能會在診費的驅使下進行一些不必要的檢查與治療，時間安排上也沒有緊迫感。
美國的醫療係統基本上可分為四類：一類是從保險公司與政府到HMO公司再到醫生、醫院及其它醫療服務機構；另一類是保險公司與政府直接到醫生、醫院及其它醫療服務機構；第三類是以Kaiser為代表的集保險醫療為一體的機構；最後一類是政府醫院或一些大學的教學醫院，其與國內係統很相似，是封閉式的。kaiser是集保險公司、醫院、藥房、醫生及診所為一體的機構，政府的部隊醫院是國家撥款、集所有醫療各個環節為一體的。
美國醫療費用高昂，但錢主要進了藥物公司及保險公司的而不是到了一線服務人員與機構的口袋。藥物公司可以隨意定價一個藥品的價格，保險公司可以隨意增加保險費。他們還可以影響國家立法，如許多預防免疫注射是無效的或不需要的，但你不打就不能上學或不能上崗，不買保險會被罰款。一線領域也有改善的餘地，如住院病人沒必要每天化驗，大部份核磁共振檢查是沒有必要的等等。
現在再談談美國醫生與醫院的關係。在美國，醫藥是分家的，醫生與醫院也是分家的，這樣會避免經濟利益驅使的一些浪費。法律規定醫院不能雇傭醫生，也就是說醫院不能直接付錢給一線治療的醫生，但做行政管理是可以的。如一個闌尾炎病人進了醫院，急診室大夫先看病人，然後內科大夫或hospitalist將病人收入院，通知外科大夫看病人及聯係手術室手術，然後手術室安排值班麻醉醫師看病人，然後手術，再回病房由內科與外科大夫每天查房直至出院。經濟上，急診室大夫、內科大夫丶外科醫生及麻醉科醫生都分別將自已的帳單送到保險公司或HMO或mediCare去收取他們各自的費用，醫院要單獨將醫院的帳單送去保險公司收費。醫院希望到他們醫院的醫生越多越好，這樣有診所的醫生可以將他自己的病人帶到醫院來。一個大夫想去某家醫院看病人隻要申請就可以了，醫院會審查你的醫生資格及有效執照，你有醫生資格又有有效的本州行醫執照就可以了。一般醫生會有附近幾家醫院的醫生資格（privillege）。
kaiser的醫生與醫院屬於kaiser總公司屬下的兩個不同分公司，雖然醫生與醫院同屬於Kaiser大公司但分屬兩個不同的分公司，名義上醫生與醫院是兩個不同的公司。這樣不過是為逃避法律的一種掩耳盜鈴的手段而已。
美國醫院向保險公司或HMO的收費標準有兩種形式：DRG與per diem。
DRG就是打包收費：意思是病人住院就包給醫院了，住三天是給這麽多錢，住十天也是這麽多銭。住的時間短醫院就賺了，住的時間長醫院就賠了。DRG促使醫院會將醫院的住院病人包給一個hospitalist公司，這樣醫院就可以要求這個公司根據醫院的經濟利益來調整病人住院的天數。醫院不能雇傭醫生，這是為什麽醫院外包給獨立的雇傭醫生的公司。這個公司除了向保險公司收費外，醫院也會給些補貼。hospitalist現在在美國是一個需求量很大而且增長很快的專業。
Per dim 比較簡單，住一天就按標準收一天的錢。
醫院會跟不同的保險公司去定合同，與不同公司的合同及收費標準都是不同的，對同一家保險公司不同醫院的合同及收費標準也是不一樣的。
美國病人怎麽看病呢？我這兒說一下典型的情況，但不是每個人都會如此這般。
1. 查體、慢性病複查、打預防針、非急症情況下是預約自己的家庭醫生去醫生診所；
2. 一些簡單的急性病等不及預約家庭醫生的如感冒、尿路感染、小外傷需傷口處理等可去24小時營業的急症門診（urgent care）。急症門診與醫院急診室相比有等候時間短、沒有copay等方便之處，有時病人的家庭醫生休假或聯係不到自己的家庭醫生而你又急需看醫生如藥吃光了等情況也可以去急症門診；
3. 醫院急診室
那麽病人怎麽去醫院急診室呢？
1. 如果你叫了救護車，去那家醫院就不是你的選擇了，救護車會拉你到附近的醫院；
2. 自己或親朋好友送你去急診室：如果你的保險公司有規定隻能去某些特定醫院的話，你最好就去那幾家醫院，否則你的保險公司會將你從目前的醫院轉到合同醫院，這樣就會延誤檢查與治療。如果你的保險可以去任何一家醫院，我建議常見病去附近的社區醫院，複雜的、特殊的情況如胰腺癌手術、器官移植等去大的教學醫院。小病常見病去大的教學醫院基本上是住院醫生給你看，還不如去社區醫院。美國的社區醫院設備很齊全、技術也很全麵。
美國住院病人的處理流程：
住院的目的是明確診斷、穩定病情及製定治療計劃，完成這三大目的病人就可以出院了。出院的病人可以去：
1. Skilled nursing facility包括subacute facility: 病情剛穩定怕反複的、需要每日複健的、複雜傷口需要傷口護理的等等。為了省錢，有人說醫院診斷、SNF治療的。SNF是私營的，便宜，每天床位費僅400左右，約為醫院費的十分之一，需求量很大而且需求還在增加;
2. 回家但提供家庭醫療護理（Home health ）。家庭醫療護理基本都是護士建立的公司。他們提供家庭複健（最多每周四次）、傷口護理、靜脈注射藥物（多是抗菌素）等等。這個生意曾經是很好的，但因門檻低、競爭強、保險公司付的費用又很低，目前是很難做的了。
3. 出院回家治療並隨診自己的家庭醫生及相關的專科醫生
