眾所周知，這是個牽扯到經濟和政治的敏感話題。比如談到奧巴馬醫保自從實行以來最顯著的效果是什麽，選項一：提高了低端人口的出生率；選項二：減少了政府對醫療保險的財政支出。這是我們醫療係統經濟學的期末考試題，我得了滿分，正確答案是選項一。做這道題的時候我著實進行了一番思想鬥爭，究竟是迎合當前政治正確的大環境呢，還是尊重經濟學的客觀規律呢？我最終決定用事實說話。奧巴馬醫保對所有階層人的影響就是醫保把子女的享受年齡從十八歲提高到了二十六歲。其實，奧巴馬醫保，Affordable Care Act, ACA, 是個挺複雜的問題，真正搞清楚的人很少，每個人多半隻知道和他們自己相關的那一部分，不排除有高喊政治口號的，我希望能盡量客觀地闡述它對各個階層人的影響，從一個老百姓的角度。
從宏觀的三個方麵來看它的作用：一，它為收入在100% 聯邦貧窮線 （FPL）和400%FPL 之間的人提供了Premium 的稅收減免。二，它把美國窮人的聯邦保險Medicaid 擴展到了138% FPL 的收入標準。三，它支持了低成本的藥物以及發送方法。注釋：Premium 是指你每年交給保險公司的保費，除此之外還有Deductible (每年必須交滿一定數額才能開始享受保險) 和 Copayment (一次醫療費用中你個人需要支付的部分)。 2022年四口之家的FPL 是$27,750,四倍就是$106,000。處方藥有申請專利的藥物以及便宜的genetic版本，genetic藥物本質上效果是一樣的，但是刨去其它亂七八糟的費用成本少許多。當然了你如果錢多得燒不完，就直接拿專利藥好了，說一點區別也沒有也不切實際。藥物可以分一個月的小劑量分發以及三個月的大劑量分發，一般大劑量分發類似批發要便宜一些。有些慢性疾病用大劑量分發更經濟實惠。
我們從倒金字塔來分析它對各種人群的影響。首先是富人階層，對不起，它對富人階層的影響幾乎為零因為富人一直以來都用私人保險，富人往往都擁有自己的生意，買什麽私人保險是他們自己說了算的。其次是收入高於$106,000的中產階級，也許會讓您詫異的事實是，它削弱了中產階級享受的保險。這個過程是比較間接的，在科技公司工作的中產往往都購買科技公司統一的醫保，那種醫保也是私人醫保。ACA在2010年3月被頒布，它對於Medicaid的擴展起始於2014年。當年科技公司給員工付費1.5萬左右買除了牙醫以外幾乎全額報銷的保險。ACA頒布後的兩年，聯邦政府試圖頒布另一個議案，該議案把中產的這種保險一概列為Cadillac Tax，翻譯過來就是豪華保險。其實這種豪華保險並不比在加拿大這種全民醫保的國家每年交四千的醫保更好，不過聯邦想要中產多負擔，於是議案被提出來了。科技公司如同驚弓之鳥，因為如果他們給員工交一萬五購買了豪華醫保，那將意味著他們需要給聯邦交將近一倍的稅費。於是呢，公司紛紛更改醫保，把員工的醫保購買成自己需要負擔一定的Deductible和Copayment的保險。那些不怎麽差錢的好公司，再通過其它途徑稍微補貼點員工，普通公司改了就改了。2019年的時候，這個議案被駁回了，然而科技公司再也沒興趣把員工的醫保改回到原來更好的所謂的豪華醫保了。
如果有人問，對奧巴馬醫保最抵觸最反對的人群是什麽人，會讓許多人驚掉下巴的是，這個人群就是普通工人和農民階層，包括底層打工仔。這些人群的家庭收入處於1.38倍和4倍FPL之間。一個統計數據：美國無醫療保險的人大部分是有工作人群，隻有少數是無工作人群。為什麽低收入工薪階層寧願不買醫保呢？這種人又分為兩種，一種是身體真的很好的，根據ACA，他們被勒令去購買自己壓根不需要的醫保。這種醫保每月的premium超過了400刀，他們就是希望享受不去強迫付費的權力。還有一種是身體不那麽好的，那麽這回你可能要問，他們難道不想購買醫保以獲得生病後的保障麽？正確答案是，他們不想。因為他們購買的低價保險並不能真正起到保險的作用，別提高昂的Deductible 和 Copayment，更糟糕的是許多項目不被保險覆蓋。這一切讓我想起了希拉裏的競選宣言：我要讓每一個美國人都獲得真正的全民醫保！如果您對ACA大力全社會的歌功頌德，您需要想一想是否自己比希拉裏更喜歡奧巴馬。
最近發生的一起震驚美國的事件，幾個美國公民到墨西哥去就醫，後來被毒販子給殺害了。其實美國公民到墨西哥就醫的現象很普遍，這些人中大部分是早年從墨西哥移民來的人，他們從事著底層低收入的工作，購買了一份份沒用而又不得不買的保險，真的生病的時候才發現，使用保險以後在美國看病的費用，比不用保險在老家墨西哥看病要貴許多。於是他們決定花點路費回老家看病。2000年的時候，世界衛生組織評定世界最發達國家的美國，醫療係統在全世界排名37。直到二十多年後的今天，這個排名仍然沒被更改過來。如果用Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) 作為標尺來對比美國醫療係統，這個標尺包含了10個高收入國家：澳大利亞，法國，德國，荷蘭，新西蘭，挪威，瑞典，瑞士，英國。美國人均花在醫療上的錢相當於大約兩倍的OECD的平均值。這也許能幫您理解，為什麽低收入人群手持美國醫保卻跑到墨西哥看病的原因。
現在到了1.38 FPL 以下的收入人群，他們幾乎是100%擁護ACA的，盡管接收Medicaid的醫院和醫生有限，有限也總比沒有強。而且更關鍵的是，在ACA之前，Medicaid並非適用於所有極低收入人群，除了收入，您必須滿足Volnerable group的條件才能申請Medicaid。ACA擴展了申請人群，放鬆了對Volnerable Group的要求。另一個堅決擁護的人群就是低收入的單親母親人群，她們不需要通過婚姻獲得生活保障，從懷孕開始，她們以及她們的孩子就能獲得幾乎是100%的醫療保險覆蓋。所以說，從統計數據上來看，ACA最顯著的效果就是增加了低端人口的出生率。同時ACA還讓女性擁有保險的比率明顯高於男性。不過從一個角度來說，ACA有助於帶來心靈上的穩定性，畢竟我們每一個人都會有失業的可能性。
所謂的上有政策下有對策，以前一個從加州來的做護理的男青年告訴我，讓他最不爽的地方就是加州哪怕收入再低，都需要交四百多沒用的醫療保險。我無從得知他是否因為這個原因轉移到了我們這個州，不過，人是活的，ACA也在不斷完善。
（未完待續）
