這是一位76歲的韓國女性病人，也是我門診的第一個病人。病人來就診的主要原因是發熱（fever）。
在這個非常時期，大家聽到發熱，很可能首先想到的是兩個疾病，一個是流感，另外一個則是新型冠狀病毒感染。這也是帶她來看病的女兒的最大的擔心。Urgent care可以做快速的流感檢測，15分鍾出結果。韓國的新冠疫情也不輕，女兒也想順便問一下會不會是新冠病毒感染。
進一步詢問病人病史，病人首先出現的症狀是腹部的疼痛，時間是在3天前。這似乎也剛好符合流感或者新型冠狀病毒感染的消化道症狀。所以在病人進入診室之前，醫生助理就給病人做了咽拭子，檢查是否可能得了流感。而對於冠狀病毒感染，目前Urgent care沒有檢測試劑盒。
病人的腹部疼痛，主要集中在下腹部，沒有惡心，嘔吐或者腹瀉的情況，病人否認有尿頻、尿急、尿痛的情況，也沒有婦科的疾病史。病人在腹痛的第二天出現了輕度的體溫，第三天體溫繼續升高，並出現了寒顫（chills），全身肌肉酸痛（bodyache）的情況。
病人會是流感，還是其他感染呢？
流感的檢測很快就回來了，顯示是陰性的。這一定能排除流感嗎？在之前的文章裏，我和大家介紹過，流感的病人存在假陰性的情況，可能是因為檢測試劑本身的問題，也可能是因為采樣的問題（病在預防（23）-檢測陰性，需要吃抗流感的藥嗎？）。所以這個病人隻能說是流感的可能性比較低，而不能完全排除流感。
病人近期沒有旅行史，新型冠狀病毒感染也沒有社區傳播的病例出現，所以新型冠狀病毒感染的可能性也比較小。急性扁桃體炎在門診當中是另一個最常見的導致發熱的原因，但是病人沒有咽喉部的疼痛，急性扁桃體炎引起發熱的可能性也比較小。那這個病人發熱的來源會是什麽呢？
在給病人做體格檢查的時候，有一個意外的發現。病人有腎區扣痛（Costovertebral angle tenderness），而且兩側都痛。再次和病人核實病史，病人說大概每兩小時左右去廁所一次，但是沒有給她帶去太多生活上的不便，小便時確實沒有明顯的灼燒痛。
給病人做了血常規和生化檢查，同時也送一個尿常規。這些檢查可以10-20分鍾出結果。在檢查完病人之後，去化驗室簡單交談了一下，被告知病人的尿液很渾濁。很快，血常規和尿常規的結果都回來，尿常規陽性，白細胞升高，原來導致病人高燒的原因是---尿路感染，腎盂腎炎！
急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）在老年人群當中非常常見，也是導致老年人住院的常見原因之一，部分病人還可能會發展成為敗血症，危及生命。
腎虛扣痛可見於哪些疾病？
腎虛扣痛需要考慮腎髒結石，腎盂腎炎，腎周膿腫，以及出血熱的腎髒綜合症。膽囊炎大家比較熟悉Murphy's Sign，腎區扣痛也有個類似的名字Murphy‘s punch sign，是外科醫生Murphy在1884年首次描述。
腎盂腎炎是哪些細菌在作怪？
大腸杆菌（E.Coli）是導致腎盂腎炎的最常見的細菌，如果是醫務工作者或者相關人員還需要考慮假單包杆菌（pseudomonas），如果是年輕的女性，需要考慮腐生葡萄球菌（staphylococcus saprophyticus）。由於抗生素的濫用，耐藥的細菌明顯增加，在美國ESBL的大腸杆菌已經翻了三倍。
哪些病人需要住院治療？
如果病人出現持續性的高熱（高於38.4度），或者有全身乏力的狀態，或者是沒法口服藥物，需要考慮住院治療。最終的評估還是需要個性化，根據病人的整體情況以及風險來評估。
如果選擇在門診治療，可以怎麽處理？
在門診處理的時候，可以給一劑頭孢曲鬆（ceftriaxone），然後再給病人口服藥物，帶回家進行治療，第二天複查血常規看白細胞的情況。也可以給病人喹諾酮類的藥物。鑒於目前喹諾酮類藥物有較嚴重的副作用，在普通的尿路感染的病人身上需要慎用。需要注意的是肌腱炎，肌腱斷裂，周圍神經病以及加重重症肌無力的情況。
尿路感染需要如何預防呢？
尿路感染的常見於女性，而且不少女性長期被尿路感染困擾。預防的方法有很多，目前相對比較認可的方法還是多喝水，在性生活之後及時排尿，盡量避免使用殺精劑來避孕。對於進入絕經期的女性可以適當使用陰道的雌激素。至於大家比較熟悉的蔓越莓（Craneberry），可能有一些作用，但是預防尿路感染的證據不足。對於經常有尿路感染的病人，可以考慮和自己的家庭醫生商量，長期使用少量的抗生素來預防尿路感染。對於性生活相關的尿路感染，可以在性生活之後馬上服用抗生素來預防感染。
更多疾病預防方法，
歡迎掃碼登錄金點預防網站：
Take Home Message
總結：老年人的臨床症狀可能會不明顯，
體格檢查顯得尤為重要。
尿路感染，預防才是王道！
參考資料：
uptodate
圖片部分源於網絡
版權屬於原作者
歡迎關注“邏輯醫學”微信公眾號
以及金點預防網站：Http://Jin.Care
更多我的博客文章>>>
