ZT：中醫電子病曆基本規範

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第一章　總則

　　第一條　為規範醫療機構中醫電子病曆管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，製定本規範。
　　第二條　本規範適用於醫療機構中醫電子病曆的建立、使用、保存和管理。
　　第三條　電子病曆是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息係統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病曆的一種記錄形式。
　　使用文字處理軟件編輯、打印的病曆文檔，不屬於本規範所稱的電子病曆。
　　第四條　醫療機構電子病曆係統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章　中醫電子病曆基本要求

　　第五條　中醫電子病曆錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。
　　第六條　中醫電子病曆錄入應當使用中文和醫學術語，中醫術語的使用依照相關標準、規範執行。要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時製。
　　第七條　中醫電子病曆包括門（急）診電子病曆、住院電子病曆及其他電子醫療記錄。中醫電子病曆內容應當按照國家中醫藥管理局《中醫病曆書寫基本規範》執行，使用國家中醫藥管理局統一製定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。
　　第八條　電子病曆係統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，並設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。
　　第九條　醫務人員采用身份標識登錄電子病曆係統完成各項記錄等操作並予確認後，係統應當顯示醫務人員電子簽名。
　　第十條　電子病曆係統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病曆，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病曆係統應當進行身份識別、保存曆次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
　　第十一條　電子病曆係統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯係電話等），授予唯一標識號碼並確保與患者的醫療記錄相對應。
　　第十二條　電子病曆係統應當具有嚴格的複製管理功能。同一患者的相同信息可以複製，複製內容必須校對，不同患者的信息不得複製。
　　第十三條　電子病曆係統應當滿足國家信息安全等級保護製度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病曆。
　　第十四條　電子病曆係統應當為病曆質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、中醫臨床路徑管理、單病種質量控製、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫院製劑）處方比例、中藥飲片處方占門診處方總數的比例、采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例等醫療質量管理與控製指標的統計，利用係統優勢建立醫療質量考核體係，提高工作效率，保證醫療質量，規範診療行為，提高醫院管理水平。

………、

附

《關於印發<中醫病證分類與代碼>和<中醫臨床診療術語>的通知》

https://www.sohu.com/a/434340697_100195366

為落實《中共中央國務院關於促進中醫藥傳承創新發展的意見》《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》《關於印發國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版的通知》等文件要求，國家中醫藥局組織修訂了《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》(可在國家中醫藥局官方網站“政策文件”欄目下載)，現印發給你們，並就有關要求通知如下：

一、充分認識統一中醫病證分類與代碼的重要意義

中醫疾病及證候分類與代碼、中醫臨床診療術語、病案首頁等是推進中醫醫療服務規範化、標準化管理的重要基礎。近年來，國家衛生健康委、國家中醫藥局大力加強病案管理，先後明確要求醫療機構在病案書寫中統一使用ICD-9、ICD-10，中醫病證診斷編碼統一使用《中醫病證分類與代碼》。《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)》包含了傳統醫學章節，為做好中醫病症分類與代碼和ICD-11的銜接，推動ICD-11傳統章節本土化，國家中醫藥局修訂了《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》。推廣使用新修訂的《中醫病證分類與代碼》和《中醫臨床診療術語》，對提高中醫醫療服務標準化水平和管理效率，促進中醫診療信息有效互聯互通具有積極意義。

二、積極推進中醫病證分類與代碼全麵使用

各級各類醫療機構要認真組織做好培訓，結合新修訂的中醫病證分類與代碼特點，修訂完善病案首頁填寫等相關管理製度，更新電子病曆係統，做好與ICD-11的兼容銜接。自2021年1月1日起，各級中醫醫療機構、非中醫醫療機構的中醫臨床科室及基層提供中醫藥服務為主的醫師，應當按照新修訂的《中醫病證分類與代碼》、《中醫臨床診療術語》等規範中醫病案首頁填報及中醫病曆書寫。