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第一篇：症狀
摘要: 普天之下涉及癌症的文章，開篇無不從癌（腫瘤）談起，也都是盯著癌後麵的道理尋求治療。因為在其他所有人眼裏：腫瘤就是癌症。然而，到了探論這裏，癌和症是分開的。癌是腫瘤，是物理占位。但是症卻有多種可能：可以 ...
| 普天之下涉及癌症的文章，開篇無不從癌（腫瘤）談起，也都是盯著癌後麵的道理尋求治療。因為在其他所有人眼裏：腫瘤就是癌症。
然而，到了探論這裏，癌和症是分開的。癌是腫瘤，是物理占位。但是症卻有多種可能：可以是占位引起的咳嗽，憋氣，疼痛，梗阻，也可以是腫瘤誘發的免疫炎症和隨之而來的一係列免疫症狀，大到萎靡無力，代謝紊亂，低燒，胸腹水，四肢浮腫，凝血異常，器官衰竭；小到水腫和組胺造成的疼痛，咳嗽，氣喘等。以我的觀察，癌症中的很多症狀都直接或間接來自炎症。因此在我眼裏，癌症的另一個定義是腫瘤和炎症。根據探論，有癌無症不叫癌症，如同HIV感染者不等於是艾滋病，乙肝病毒攜帶者不一定有肝炎是一個道理。
這不是文字遊戲，而是一個極為重要卻被長期極度忽視的診病角度：你的注意力是盯著癌，還是盯著症？這個不同的視角得出來的結論會很不一樣。治療的思路會很不同。盯著癌就會一門心思減負，一切治療有效無效以減負程度來衡量，一切研究和創新以減負為目標。這也正是主流醫學數十年乃至如今仍然占據統治地位的思維貫式。探論則不同，探論在診斷一個病例的時候，不僅僅盯著癌，更是盯著症。因為這個症狀會揭示真正能夠影響腫瘤發生，發展，應答，乃至致命的免疫關係。探論在治療設計的時候更要考慮症對癌的影響。因為所有的減負治療都或多或少會產生創傷和炎症，而這些現象背後是一個長期被忽視，然而卻在千千萬萬個病例中產生重要影響的症與癌的緊密關係。這個關係可能就是千千萬萬個治療失敗的重要原因。
舉個例子。一個沒有任何症狀，體檢發現的惡性腫瘤在主流眼裏就是癌症。這個腫瘤可能是單發，也可能已經轉移。如果是單發，目前的臨床指南就定性為“早期”，治療上就是直接手術。而如果是有轉移灶，主流就認為是晚期了，手術肯定不能做了，就去化療吧。那麽預後呢？誰能保證那個“早期”的單發，術後沒有複發和轉移？如果真的發生了複發轉移，主流的解釋是：還是發現晚了，腫瘤已經擴散了。那麽一個連症狀都還沒有出現的腫瘤還是發現晚了，已經出了症狀的腫瘤是不是就更晚了？早發現做手術都可能已經晚了，那麽有症狀，更晚發現做手術難道還能有效？還真不一定！二三十年前，癌症病人都是在出現臨床症狀之後才會去就診，確診，手術。當時的癌症有幾個能早過體檢發現？可是那時的臨床事實是，成千上萬手術過的病人都好好地活下來了。是的，有複發轉移的，但還是有很多活下來了，超過了5年，10年甚至終身痊愈。老百姓以為這是早發現早治療的結果，所以才形成一個習慣,既今天剛確診，明天哪怕是送紅包托關係也要上手術台的現象。但是那是老百姓，是外行的誤解，哪個內行能提供給我一個研究來證實這個解釋？比如說術後不複發轉移的腫瘤病理都是原位癌，複發轉移的都是轉移癌？單從一個手術後的腫瘤生物學特性上，我們至今無法看出一個術後複發轉移的腫瘤和一個術後不複發轉移的腫瘤有什麽本質上的區別：它們看上去都是應該能夠擴散轉移的。而越來越多的臨床觀察和微觀分析及精確跟蹤也顯示了，幾乎在所有惡性腫瘤中，腫瘤細胞的擴散是很早就發生的，理論上可以發生於腫瘤形成獨立血供之後的任何時刻。而獨立血供可能在腫瘤很小，隻有數百細胞的時候就形成了，否則一個成團的細胞，如果沒有內部的血管來提供養分、送走有毒的代謝產物，是無法進一步生長的。不但擴散早就發生，而且擴散出去的腫瘤細胞可能長期潛伏在遠端組織裏，隨時會變成一個轉移灶導致宿主的死亡。也就是說，到今天為止，所有的證據都反對這樣的假設：癌症術後不複發是因為還沒有發生癌細胞擴散轉移。由此，手術能否治愈癌症這個古老的問題反而變得越來越難以回答了。回到我們的例子：為什麽一個病例是有癌無症（體檢查出，無症狀）切掉了癌最終還是複發轉移而亡，而一個有癌有症的病例卻能術後不複發轉移？這就是症背後的秘密了。探論的解釋很簡單：有症就有炎症，就可能導致免疫識別，就可能建立抗腫瘤的共存免疫應答。在術後這個免疫存留下來形成了免疫記憶。正是這個記憶，在今後出現轉移灶的時候迅速將其殺滅，保護了宿主。這個記憶如果足夠強大就能長期保護宿主不建立新的轉移灶；如果不夠強大就隻能保護宿主短期內不建立轉移灶。那麽根據探論，如果體檢發現腫瘤，不應該第一時間手術切掉，而是需要先觀察一下，看看有沒有抗腫瘤的共存免疫：如果有，就切除原發灶，而如果沒有，就要謹慎了。若是有人疑問這樣豈不是耽誤了治療？探論則說，所謂耽誤不過是一廂情願：因為腫瘤擴散早在腫瘤被發現之前就已經發生了，與腫瘤的發現早晚沒有直接關係。我們能做的就是順其自然。不急於手術，是要給免疫一個識別這個腫瘤的機會，然後再拿掉這個原發灶腫瘤，留下一個免疫記憶。非要拗著這個規律，結果有可能會是致命的。等待免疫識別期間，即使腫瘤的繼續長大，可能導致更多的擴散轉移，也隻是量的改變而非質的差別，不是早早把腫瘤切了就能躲得開的。相反，如果能夠通過等待，在稍晚一些時間建立共存免疫，這時即便已經產生了轉移灶，免疫的出現也會控製住它們。探論的研究和臨床實踐告訴我們：在有共存免疫控局的情況下不會再建立新的轉移灶，而之前建立的轉移灶也是受到免疫監控的，隻是這些早期轉移灶像原發灶一樣，因為與免疫的力量對比不能被徹底消滅。從探論的角度理解，這就是一個免疫與2-3個病灶之間的平衡。隻要采取一些治療手段（手術、放療、化療等）將這些病灶去掉，免疫就可以存留下來。所以，隻要依照探論的觀點，不僅盯著癌，更要盯著症，就可以絕路逢生，把一盤看似死棋下活。
既然是講症狀，就說說什麽是症狀吧。各種腫瘤不同，病例與病例不同，不能一概而論，但是臨床上造成症狀的原因還是有些共性的，其中水腫是第一大原因。比如說腦瘤的症狀在每個病例各有不同，甚至在同一個病例各個階段也不同，可以影響到肢體，也可以影響到記憶，但是都會有水腫，而且降水腫都會改善症狀。那就說明這些症狀的原因是腦裏病灶造成的水腫壓迫並影響了神經活動。降水腫最有效的辦法是激素聯合甘露醇。甘露醇的道理是增加血漿滲透壓，把水從組織吸到血管裏。這個是物理原理，可以理解。那麽激素呢？激素是抗炎症的最有效藥物，而水腫也是炎症最常見的副作用之一。因此，我認為，如果激素降水腫有效就說明水腫的直接原因是炎症。這個簡單的推理不但在這裏有效，還應該在一切症狀測試上有效：如果患者有疼痛，用抗炎症的藥物治療有明顯緩解，我就可以得出結論說，這個疼痛來自炎症造成的神經壓迫（水腫）。比如說胃癌的症狀-胃疼，一般人認為是胃酸刺激潰瘍病灶造成的。那麽因此，抑製或者中和胃酸就可以緩解。這也在很多病例上得到了證明。但是如果不用抑酸，而用抗炎症的藥物，比如說非激素類抗炎症藥物（NSAID），或者用激素也能夠緩解症狀，我們是不是可以認為這個疼痛背後有炎症因素呢？再比如，胃腸道腫瘤造成的梗阻，如果使用抗炎症降水腫手段可以緩解，就說明梗阻不完全是腫瘤長大造成的機械占位效應，就很可能是局部炎症造成的水腫。很多腸癌病例在最初都有梗阻症狀，但在采取了禁食和降炎症措施後都能恢複疏通，總不能認為這些情況下是腫瘤堵住了腸道，後來腫瘤自己縮小了吧？肝癌的疼痛更是直接與炎症而非腫瘤大小和位置有關。仔細觀察原發肝癌：有些占位巨大，病人卻沒有什麽感覺。這時候的血常規一般不會顯示炎症血象。而有些肝髒腫瘤特別是轉移癌，占位並不大卻會有很強的肝區疼痛。這時候的血常規往往顯示炎症血象。同樣，如果這個疼痛可以通過抗炎症藥物緩解，我隻能理解為疼痛是炎症造成的。當然也有不是炎症造成的疼痛，比如說有些骨轉移癌。這些情況下有骨損傷和對神經的直接侵蝕，是一個炎症水腫加上腫瘤直接壓迫的綜合結果，不是單純抗炎症藥物能夠完全緩解的，但往往也可以部分緩解。總之，絕大多數癌症的症狀，包括一些全身症狀（萎靡，厭食，乏力，代謝紊亂，凝血紊亂）都和炎症有關，都可以通過抗炎症手段緩解。所以我說癌症是腫瘤和炎症的結合。
炎症在這裏是一個免疫學概念，而不是非專業理解的感染發炎。什麽是炎症呢？嚴格地講就是人體先天免疫激活後的一個局部免疫細胞聚集過程。比如說，一個人被馬蜂蟄了，受傷部位會迅速紅腫疼痛，這就是因為炎症。手上不小心劃了一個口子，沾了水，第二天細菌感染了，腫起來了，這也是炎症。炎症發生時，機體的巨噬細胞等一係列白細胞湧向炎症的地點，造成局部細胞濃度增高，同時伴隨水分從血管進入組織去支持這些細胞的生存，就造成水腫。炎症不一定都是感染造成的，很多不是，但是感染和其他外源物質進入機體往往會造成炎症。這是因為炎症，是動物和人在數千萬年的生存進化中形成的一種保護措施：在沒有現代醫學條件的環境下，人和動物需要在第一時間發現、包圍並遷滅侵入機體的外源生物體（細菌，病毒，寄生蟲）。否則這些致命的入侵就可能迅速擴散到機體的其他部位，到那時再想消滅就困難了，不如集中在局部第一時間解決。所以這個炎症是好事，沒有它我們人類早就夭折了。但是炎症又是不精確的，隻是一個應急措施，不是最終解決方案。最終的殲滅戰是要靠精準的、抗原特異的過繼免疫（相比先天免疫）來完成。這個過繼免疫看到的是每一個不同的病原體的細節，它隻攻擊具體的抗原，不傷害其他正常細胞，甚至不攻擊其它病原體。這個免疫平時分散在全身，隻有當有局部炎症的時候，它們才會進入組織尋找認識的抗原。一旦識別了，就進入一個應答的程序：包括放大細胞數量，分泌各種因子，協調各種殺傷。而其中最重要的一條：是下調先天免疫和局部炎症。這就是動物免疫在進化過程中分化出來的兩條腿走路，協調配合：一旦發現外源異物入侵，先天免疫首先將之包圍，同時呼喚過繼免疫來尋找可能的攻擊對象；然後是過繼免疫識別攻擊對象的同時，反過來下調先天免疫。這個過程的完美結合就可以保護我們不受外源微生物的傷害。但是如果這兩個步驟不能協調的時候就會出現很多問題，有些甚至是致命的，癌症的死亡往往就是其中之一。我後麵會專門談到。
炎症的啟動可以來自兩種信號：一種是病原體攜帶的外源物質；另一種是創傷。外源物質可以理解，但為什麽是創傷呢？我的理解是，在動物包括人類的進化史上，創傷一般都是和感染緊密相連的：創傷越大，感染的機會越高。比如說動物之間的搏鬥，甚至是正常情況下的擦傷，撞傷，劃傷，摔傷，都是導致感染的前奏。因此根據創傷來啟動應急反應可以提前布局預防感染，有進化優勢。而創傷的什麽信號導致炎症呢？現在我們知道至少有兩類信號：一類是正常細胞破裂後的細胞內物質（比如說細胞核內的HMGB1）。這個信號表明有正常細胞死亡了，可能是有創傷和傷害；另外一類是血管破裂後血管內的某種因子看到了血管外的某個受體。由於平時這兩種因子是分別存在於血管壁的內外，所以不會導致炎症。當血管因為創傷破裂後，這兩種因子一旦相遇，就會誘發炎症。由於創傷導致出血，出血導致炎症，炎症的反作用之一就是凝血，目的是保護血液不流失。腫瘤之所以會誘發炎症，主要也是靠這兩個信號：一方麵，腫瘤細胞有自發缺血、缺氧造成的細胞壞死；另一方麵，腫瘤內血管生長不健全時會有破潰導致微環境出血；再加上放療化療和其他減負治療導致的腫瘤細胞死亡·····因此，炎症是一個時時刻刻伴隨腫瘤存在的現象，就像是癌症這個字眼的真實含義。
那麽這個炎症都導致了什麽呢？首先是症狀，也分兩大類：一類是局部的，主要是一切與水腫相關的症狀：疼痛和梗阻。另一類是係統的，比如萎靡，厭食，發燒，代謝紊亂，凝血紊亂，體重下降等等，就像典型的流感症狀。這些都是看得到的，也都是我們不喜歡的。但是症狀的背後是有可能導致過繼免疫應答啟動的炎症。這個是我們看不見的，卻是得到了極其重要的一個結果。有了這個過繼免疫，很多傳統治療就變得有效了；沒有這個過繼免疫的存在，幾乎一切治療都是徒然的。如此看來，症狀後麵可能隱藏了一個病例內在的生死規律，這就是我開篇不講癌要講症的原因。這也是症狀對於治療癌症有利的一麵。什麽是不利的一麵呢？很多先天炎症帶來的症狀是很嚴重的，有的可能致命。我在最初的帖子裏開篇就以查韋斯的例子講了惡液質。惡液質症狀的可怕記憶令大多數癌症患者和家屬刻骨銘心：那是深深的無助和煎熬。後麵我還要專門再講惡液質是怎麽回事，是怎麽起來的，又有可能怎麽去抑製。另外，在過繼免疫對腫瘤進行攻擊的過程中也會產生症狀。肺癌在免疫攻擊時導致的肺炎是相當普遍的一個例子。這是因為攻擊腫瘤的免疫應答至少有數種，有些幾乎看不到症狀（比如腫瘤自愈），有些症狀很輕，比如細胞免疫攻擊為主的Th1型。而有些則較重，比如說以體液免疫攻擊為主的Th2型，還有與很多自身免疫攻擊有關的Th17型。這些攻擊導致了肺炎，連帶出一係列症狀：咳喘，憋氣，甚至胸水。這些症狀使得患者整體狀況下降，往往導致患者和醫生都以為是病情惡化，腫瘤進展了。其實這還真的是冤枉腫瘤了。除非堵了氣道，腫瘤占位本身很少造成這些症狀。
了解了症狀和局部炎症與過繼免疫的關係，就需要麵對這個炎症所帶來的另一個鮮為人知的結果：促進腫瘤生長。我有個未曾共事過的“同事”，一生做了很多研究和臨床實驗，在業內很有名氣。然而後來沉寂了。數年前沉寂之後我見到他，聊起研究，他跟我提到了很多當時我連聽都沒有聽說過的炎症和炎症因子（HMGB1就是他告訴我的）。他之所以對這些看似跟腫瘤無關的東西感興趣，是因為意識到腫瘤研究所麵臨的問題不是 “生”（life），而是“死”。他說的死不是臨床死亡，是細胞死亡。在他看來，正是因為腫瘤細胞的不斷死亡，才促進了整個瘤體的不斷增長。沒有死就沒有長。我當時並沒有完全理解他的意思（就像今天很多人聽到、讀到了，但沒有真正理解探論一樣），但是他的話一直留在我腦子裏。到了今天，我才開始體會他說的是什麽。他看到的是炎症悲觀的一麵：局部炎症產生大量促進創傷修複和組織生長的因子，正是這些因子導致了腫瘤的瘋長。由於腫瘤在生長中多多少少會有壞死，這些壞死誘發炎症，炎症非特異殺死更多腫瘤細胞，誘發更大的炎症，促進更多的腫瘤複製。從腫瘤總是在炎症中長大（晚期的惡液質除外）這一點來看，炎症對腫瘤細胞的生長應該是起了很大促進作用的。這個現象可以用來解釋在很多化療當中腫瘤不但不縮小，還有可能更快地長大。這也可以從化療後腫標先下降然後加速反彈上看出來。
曆史上大多數的臨床總結都把症狀（體感差）作為一個惡化指標，就是說有症狀的治療預後，比起沒有症狀的治療預後要差。這個是事實，然而，需要看清楚的是，這些觀察中的所謂症狀和相對應的預後與探論所說的症狀和相對應的免疫狀態並不完全一致。起碼一條：探論認為的理想狀態，是有症狀然後自發緩解。而這些臨床報道中的症狀多以治療當時的體感指數來代表，隻看治療當時體感的好壞，而不在意這個體感的好是根本就沒有症狀，還是由於症狀緩解的表現。探論並不認為應該在有症狀的時候治療，而是強調觀察症狀走勢是否能自發緩解。緩解後才是治療的時機。探論強調症狀，其中的道理是，症狀後麵往往可以預示一個免疫啟動和激活，因為共存免疫的建立往往會下調症狀。從這一點上講，不應該與曆史上臨床觀察報道的症狀意義混淆。
雖然後麵我會專門講到先天免疫亢奮和惡液質，但是這裏先強調一下，一個成功的過繼免疫攻擊也可能因為各種原因導致嚴重的症狀，有時候甚至威脅生命。我聽說過的晚期癌症後來起死回生的病例，大多都是先奄奄一息，然後好轉的。沒有聽說過晚期癌症不經過奄奄一息階段，後來腫瘤卻又神不知鬼不覺消失的病例。如果我們認為腫瘤的自愈是免疫的作用，我們就需要看到，免疫很晚啟動後，因為腫瘤負擔巨大而導致的免疫應答程度很高（否則怎麽消滅一個巨大的負擔？），以及與這個高應答相關的高症狀。所以我說奄奄一息的症狀背後可能就是免疫的強力攻擊和這個攻擊導致的副作用。一個典型的重感冒都可以讓我們臥床數天，而感冒是典型的過繼免疫應答過程，說明過繼免疫有可能會造成嚴重的症狀。有些免疫應答，比如說抗非典病毒的應答，甚至在大多數情況下還未完成就直接奪走了患者的生命。當然，可能這些免疫應答還是在前期的先天免疫部分造成的症狀更大，但是我們需要意識的是，沒有這些先天免疫就無法過渡到之後的過繼免疫。探論看症狀是想看清這個症狀後麵的炎症到底代表了什麽？是代表了一個晚期過繼免疫衰竭後的，對先天免疫亢奮的失控，還是代表了一個之前因為沒有炎症，所以沒有免疫識別的初次炎症？因為如果是前者，就代表了大多數屢次治療後，或者長期術後複發時，晚期癌症病人麵臨的沒有過繼免疫可以接班的局麵。而如果是後者，就可能潛伏著一個起死回生的機會。就像是那些大劑量激素治療下治愈的非典病人，不要告訴我是激素清除了非典病毒，讓那些病人不死於感染。也別跟我說是激素徹底抑製了免疫，所以這些病人不會死於炎症。這些病人在痊愈後身上是沒有病毒的，就是說他們的過繼免疫可能在那麽大劑量激素下仍然清除了病毒。既然症狀都相似，憑什麽認為免疫不是在殺腫瘤中過激呢？對待抗腫瘤的免疫應答，大多數情況下是求之不得，但少數情況下刹車可能是更好地做法。探論教給你的就是搞清什麽時候加油，什麽時候刹車。
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