【原創】我眼裏的加拿大醫療係統2-不倒的硬幣

來源: 木薑子_楓華於 2020-08-13 07:22:41 [檔案] [博客] [舊帖] [給我悄悄話] 閱讀數 : (374216 bytes)

如果說加拿大政府耗盡心力、財力苦苦支撐的是一枚硬幣的話，硬幣的兩麵可以是低廉的價格與高質的服務，也可以是精英階層和弱勢群體，還可以是人性的光輝與陰暗，但更是效率與公平。對加拿大的醫療係統挖掘越深，你就越能體會設計者在效率和成本之外非要兼顧公平的倔強和努力，也正是因為這執念，加拿大醫療領域的背後邏輯跟美國都有很多不同，更別說和宇宙中心相比了：

- 各項在中國“唾手可及”、在美國“金石為開”的檢查手段例如彩超，X光，CT，核磁，在加拿大是有足夠證據和相當必要才讓做的，而證據往往是醫學指南和文獻支持（循證醫學evidence based），“相當必要”就是盡量避免unnecessary care，隨便一翻全國性的醫學建議、指南，不要給xx病例做影像學檢查（除非。。。），不要給把xx藥在xx病例上用作第一選擇，諸如此類的建議和指南比比皆是，甚至加拿大醫學界還發起了campaign一再地提醒醫生們choose wisely，其中 “Don’t do”、“Don’t use”比比皆是，見下圖¹。

- 這樣的理念從醫生考牌/選拔開始就在體現，跟美國考題裏常常是病人一來就多項檢查結果已經齊備相比，加拿大的考試病例經常是醫生需要根據病人的主訴、查體和詢問病史，根據有限的信息，按最大的可能（診斷）安排有限的檢查，做出初步的建議。極端案例是，你是北方邊遠地區方圓數十miles內唯一的全科醫生，病人出現什麽什麽症狀，最近的實驗室檢查能力有限，你根據病人情況判斷，最優先開出的兩項檢查是什麽？

這樣理念下的診療行為，跟中國在非醫療因素摻雜下的“防禦性醫療”+“過度醫療”和美國在利益與公平上開始失衡的“過度醫療“相比，差異極大，而在國內環境成長起來的華人同胞連全球頂尖的美國醫療都看不上，對加拿大的醫療更是非常不適應。

一個例子

- 經常被同胞們詬病的“加拿大醫生不作為、糊弄人”故事之一就是“死活不開抗生素”，其實，從同胞們經常抱怨的藥物尤其抗生素限製應用來看，加拿大的理念領先中國不止十年。可以負責任地說，至少一直到幾年前，中國絕大多數情況下應用抗生素都是沒有必要的，而且潛在風險是，抗生素的大量濫用，會導致普遍的耐藥性，我記得十幾年前，在自己呆過的不止一家大醫院的ICU，就經常聽主任們抱怨，現在各處抗生素用得太多，轉到ICU的重病人出現對常見的主要抗生素耐藥的越來越多，導致經常必須一開始就用超強力的抗生素，但是一旦超強力的抗生素都沒法控製，基本上就凶多吉少了。這樣來自臨床的呼聲越來越強，終於開始引起重視和幹預，最近幾年，中國國內也在越來越收緊抗生素的應用了。
- 抗生素在中國之所以會泛濫到那種地步，除了“防禦性醫療”+“過度醫療”的因素以外，中國在全局性的、大規模的醫療決策上，是缺乏把預防醫學、臨床醫學（含各亞專業）、衛生經濟學、醫療管理機構這些領域的專家或者決策者整合到一起、並且由這些專業人士主導的體係的，這樣large scale的頂級專業力量協作很難，更難的是這樣的協作在西方國家已經磨合、積累和不斷改進很多年了，而國內在這方麵連起步都算不上，再加上國內能扭曲一切的政治因素，往往到了最後的防線（臨床醫生）快要崩潰的時候，補救措施才姍姍來遲，類似的問題在醫療上的體現，抗生素濫用隻是冰山一隅而已，最近的Covid-19就是另一個例子。

加拿大和絕大部分國家的政府在控製醫療成本上都花了很多功夫，而且大家都不約而同地建立了以全科/家庭醫生為基礎的分級診療體係。相對低投入、低成本的全科/家庭醫生依據培訓解決了絕大部分的常見病、基礎病的診斷和治療，當病例超出自己專業範疇的時候，全科/家庭醫生把病人refer到專科醫師那裏，接受更專業、更精深同時成本也更高的醫療服務。

所以，之前見別的網友說加拿大的“專科醫院把全部的壓力都推給家庭醫生”了，其實是不太理解這邊的醫療體係，在整個過程中，全科/家庭醫生和專科醫生各有分工，是合作夥伴而不是相互推諉的競爭對手。而且，從更能體現“壓力”的工作時間來看，家庭醫生一般都是朝九晚六還有相當的彈性，而很多在醫院裏的專科醫生除了需要值夜班和做科研（部分）以外，平時的工作時間也並不比全科醫生少，所以整體工作時間會更長一些²，從下圖²能看出來。

龐大的、複雜的醫療係統的設計、建立、維持和調整，本身就耗費了無數人的絕大心力，可惜世界是不完美的，尤其是以人性的複雜性作為注腳的話，任何係統都會far from perfect。

加拿大醫療體係的設計，初衷是兼顧公平，兼顧公平的方式之一是，在基本的、必需的醫療上全民免費，但是，免費的醫療服務也tend to被濫用（不一定是有意）。從最overcrowding的醫院急診室來看，根據CIHI的報告³，加拿大人比很多其他國家的人都更頻繁地訪問急診室，根據2013年的一個報告，41%的加拿大成年人在過去2年中訪問過急診室，這比其他受訪的所有（11個）國家都高（29%），47%的在急診室尋求治療的加拿大人隻是因為他們沒有約上自己的全科/家庭醫生。讓人啼笑皆非的是，因為加拿大的急診室是根據CTAS評分來評估病人病情的嚴重程度，據此來排序進一步見醫生的診療，如果病情輕的話，即使病人先到急診室排隊，也會不斷被後來的病情重的病人“插隊”，所以“排隊時間特別長”，最終最受影響的是反而是這些病情輕的、本不該去急診室的病人。而且，因為這些病人病情輕，排到後三言兩語就會被打發，所以即使這些輕病人不去急診室，對改善急診室的flow和減少等候時間幫助並不大³，所以也沒有必要對他們過多的求全備責。

值得一提的是，即使麵臨極大的財政壓力，加拿大政府討論改善急診室overcrowding的方案是增加全科醫生數量、鼓勵全科醫生工作時間的錯峰、增加一些替急診室分擔病流的替代醫療機構諸如此類，沒有半點對 “浪費”急診室資源的非急症病人的懲罰、財務（報銷）限製，這其實很加拿大。

加拿大政府苦苦支撐的硬幣的另一麵是提供醫療服務的醫生群體。加拿大政府在控製醫療成本上花了很多功夫，除了盡量提供條件、引導病人以外，針對醫生群體也有很多考量。比如：

- 以前完全“按醫療服務收費”的時候，慢慢地出現一部分病人極多的家庭醫生，病人多到五分鍾得看完一個病人，一天看很多病例。
- 政府招架不住，同時，也想保證醫療質量，就強製要求每個病人必須15分鍾以上，而且迫於財政壓力暫停或者減少醫生的漲薪。然後，有（一小部分）不太professional的醫生就跟病人說，對不起，你一次就診隻能問一個病的問題，其他的隻能再掛號。
- 後來，政府就開始增加別的補充報酬方式，可以根據醫生簽約自己所在區域的家庭數來支付，簽約越多，支付越多，有（一小部分）醫生病人紮堆（例如華人同胞喜歡紮堆到會說普通話的醫生那裏），就隻好盡量多地簽約家庭，但是，如果他們沒有capacity有效地服務那麽多家庭，就會導致每個病人打電話預約的時候，可能要排到幾天後，有些病人等不及最後就walk in了。

雖然加拿大政府一方麵“錙銖必較”，但是另一方麵卻又“不惜千金”，這次新冠肺炎讓大家都耳熟能詳的ECMO治療，在加拿大的治療費用是一兩千加幣一天，如果加上ICU的其他費用，至少數千加幣一天，但是用在有嚴重的心髒先天畸形的嬰兒身上，不計成本。

- 為什麽這個要特地提一下？因為，很多不幸的嬰兒有嚴重的心髒先天畸形都是因為父母糟糕的生活習慣（例如吸毒、孕期酗酒之類），這樣的家庭往往維持生計都不容易，更別說支付醫療費用了。
- 那為什麽他們產檢出來小孩有嚴重畸形的時候還選擇生下來呢？因為他們知道加拿大政府是會無條件支持他們的。
- 那這類有嚴重畸形的嬰兒在中國會怎樣？1，如果被產檢查出來，一般就引產了；2，如果漏過產檢，生下來，大部分都會被家庭“放棄”。

所以，“錙銖必較”是因為控製成本的話，“不惜千金”是因為選擇，加拿大的選擇。

加拿大政府是為了自己的選擇付出代價的，這也是大家（不止華人同胞）詬病最多的：醫院人滿為患，非急症、非重病等候時間長。在言論自由下，這也是被很多機構直言不諱地批評的，我翻了翻一些相關的分析文章，大概原因如下：

自九十年代初的削減醫療經費開始，加拿大的人均acute care（一般指醫院，和long term care之類的相對）病床數迅速地從1990年的每1000人4張病床，降低到2013年的每1000人2.1張⁴，在世界經合組織OECD的27個國家排第26位⁵。與之相對應，加拿大病人的等候時間在這些國家裏也是墊底的⁵。
和其他大多數國家（包括瑞士和德國）相比，加拿大一直堅持在醫院這樣的醫療主體不允許私營資本進入⁵，沒有給更有power的群體更多的選擇，也能順便替公立醫院減減負。
不讓病人copay（一部分自掏腰包）⁵，這點確實容易讓人“肆意”消耗醫療資源。

因為批評的聲音越來越大，政府在財政上騰挪的空間又越來越小，估計一定範圍的調整不可避免。而加拿大政府在已經捉襟見肘的同時，還苦苦堅持自己的理念，讓我今天好奇去www.canada.ca，當我看到：The basics, however, remain the same--universal coverage for medically necessary health care services provided on the basis of need, rather than the ability to pay （但是，基本原則保持不變，即根據需求而非支付能力提供的、全民覆蓋的、醫療上必需的醫療服務）的時候，熱淚盈眶。