清衣江：微侃醫林 （33）舒張性心衰還是組織性肺炎 ？
病人，男， 近 80 歲。這個年齡的病人，一般有什麽過去史？
高血壓，糖尿病，心衰，慢性阻塞性肺病，慢性腎功不良，外周血管病，房顫，中風或者一過性腦缺血。 來一個病人，你寫上這幾個過去史，會蒙準80-90%。這個病人沒那麽多，隻有高血壓，房顫，另外還有舒張性心衰（Diastolic heart failure).
來美國以前，很少聽到舒張性心衰。 到了美國，一天到晚都聽到舒張性心衰。 這是一個大框，什麽都可以往裏麵裝。 收縮性心衰標準明確，射血分數低於40%，就符合定義。但是舒張性心衰，沒有什麽指標準確定義。至少在臨床實踐中，醫生沒有什麽準確定義。如心髒超聲波有什麽標準，二尖瓣周圍組織，舒張速度低於多少，肺動脈高壓高到什麽程度，算舒張性心衰。任何一個病人，雖然射血分數（Ejection Fraction EF )正常，你也可以說是舒張性心衰，不需要任何診斷手段證實。 隻要是舒張性心衰，你就可以按心衰治療： 利尿，降壓，β阻斷劑…..。
這個病人，突然呼吸困難，持續幾周。 沒有發燒發冷，沒有咳嗽咳痰，沒有其它症狀。他侄女把他送到急診室。收入院，診斷是舒張性心衰，治療主要就是利尿。
我接手的時候，這個病人已經住院10 多天。早晨先看前麵醫生的逐日誌。 流水賬內容太多，理不清頭緒。下醫囑查2個指標，前降鈣素（Procalcitonine ）和C 反應蛋白（C reactive protein CRP）。決定先看了病人再來決定。查房，病人抱怨很多，不清楚他主要症狀究竟是什麽。看病人無精打采，冒冷汗。肺上沒有什麽囉音。下肢完全沒有水腫。我在檢查他下肢時，他馬上說，他從來就沒有下肢水腫。
查完房，還是一團亂麻。把這個病人放最後。處理完其它病人以後，再來仔細處理這個病人。 把入院以後所有治療，檢查仔細讀一遍，然後分析。
病人心髒超聲波，射血分數 55-60%。 也就是說，病人心髒收縮功能正常。 我對於所謂舒張性心衰，常常不以為然。就像中醫對新冠病毒的診斷一樣： “寒濕鬱肺證”。你拿“寒濕鬱肺證”套流感，套細菌性肺炎，套慢性阻塞性肺病，套任何肺病疾病，都可以套上。含含糊糊，沒有客觀標準，永遠正確。
腦利鈉肽（BNP） 300 左右。心衰導致血液滯留心房，心房擴張，BNP 增加。 BNP 是判斷心衰的指標。 BNP 正常大概在100 以下。 300 高了一點，但是不算太高。稍微嚴重一點的心衰，BNP 就是上千。入院10 多天，病人作了6-7個胸片。每次報告都是，心衰肺水腫，沒有改善。 此外，入院時血培養細菌陰性。
治療主要是利尿。用速尿（Furosemide)，不斷改變劑量和給藥途徑。口服，靜脈注射，靜脈滴注。我接手的時候，速尿靜脈滴注， 每小時10毫克。 一天就是240 毫克。很高的劑量。入院後10天，病人總尿量是 18000 ml，進水量是6000 ml。也就是說： 病人靜失水12000 ml。病人體重100 公斤，水分是50-60公斤左右。病人已經失去身體水分20% 左右。
把這些資料看完。我第一個問題： 這個病人究竟有沒有心衰？
心髒射血分數55%， BNP 300，不可能導致如此嚴重的肺水腫。病人下肢一點水腫都沒有，也不符合心衰體征。此外，排出了12000 ml 水分，身體水分的20%， 胸片居然沒有一點改善。無法解釋。
群友 1： 他的失水量還要計入不顯性失水呢，十天入量6000，如果是經口和靜脈的總入量，那就成了醫源性內環境紊亂啊
清醫：同意。不顯性失水一天至少200-300 ml。
我把6-7個胸片看了幾遍， 並且比較這些胸片。第一張胸片，入院時照的，是典型的心衰肺水腫。整個肺部，彌漫性浸潤。但是以後的胸片，並不是這種彌漫性浸潤。而是斑片狀分布。最後兩張胸片，斑片狀浸潤，集中在上葉中葉。
如果是心衰肺水腫，浸潤首先應該是在下葉。 因為重力作用，水往下跑。心衰越嚴重，肺水腫越厲害，浸潤則從下往上擴張。此外，這個病人的胸片，浸潤部分每次都不同。也就是說，這些浸潤在動態發展，不斷變化。
再把CT 也看一看。 CT報告也是心衰肺水腫。但是CT 的浸潤，也是斑片狀，斑片到處分布，大小不一，密度也不同。這種分布，不是典型的心衰。更像是炎症，嚴重、彌漫性分布的炎症。
如果不是心衰，又是什麽？
肺炎？
肺炎的症狀除了呼吸困難外，還有發燒發冷，咳嗽咳痰。雖然不會有全部症狀，至少有其中一二。 病人白細胞16，像是感染。但是前降鈣素（procalcitonin) 隻有0.11， 稍微高一點。一般來說，細菌感染則前降鈣素升高。
肺炎特別是如此嚴重的肺炎，居然沒有一點典型症狀，前降鈣素隻是高一點。肺炎的可能性太小，但是我無法完全排除。
如果不是肺炎，又是什麽？ 隱源性組織性肺炎（Cryptogenic organizing pneumonia）？
隱源性組織性肺炎具體機製不清楚。 病理過程是肺泡細胞被破壞，成纖維細胞，肌肉纖維細胞增生，蛋白浸潤肺泡。 不及時治療或者無法治療, 則發展為肺纖維化，肺動脈高壓。
病人胸片和CT 更具有隱源性組織性肺炎特點。此外， C 反應蛋白（CRP) 很高 （18）。 CRP是反映炎性的指標，CRP 高，更支持隱源性組織性肺炎的診斷。
我認為這個病人：
- 隱源性組織性肺炎的可能性最大。
- 肺炎可能性不大，但是不能完全排除。
- 心衰，不管是收縮性還是舒張性，基本上沒有可能。
治療：
- 停止利尿劑。我認為利尿劑是在把病人往死裏整。
- 皮質激素甲基潑尼鬆龍（Methylprednisolone） 40 mg 一天注射2次。 劑量不算大，因為我沒有完全把握。
- 抗菌素 Zosyn。 這個抗菌素，除了耐藥金葡，可以對付大部分常見細菌。
把醫囑下完，逐日誌寫完。 幹了一些其它事，回頭看這個病人。發現心血管醫生又把利尿劑開上了。和以前一樣，速尿每小時10 mg 靜脈滴注。這個病人因為入院診斷是舒張性心衰，自然要找心血管醫生會診。用利尿劑就是他們的主意。
理論上說，會診就是提建議而已。主管醫生（hospitalist) 可以聽他們的建議，也可以不聽。主管醫生有最後決定權。但是這裏的習慣，可能美國大部分醫院的習慣。會診醫生才有最後決定權，因為他們是專家。
我真是火往上衝。
群友 2：還不習慣專科醫生開醫囑？
清醫：不習慣。
給這個心血管醫生發了個短信，問他能不能給我來個電話。
他打電話過來。我問他上麵幾個問題：
EF 55%， BNP 300， 心衰怎麽會這麽嚴重？
既然是心衰，肺部浸潤為什麽會跑到上葉中葉，而下葉沒有多少？
既然是心衰，為什麽排了12000 ml 液體出來，胸片沒有一點改善？
聽他的回答，感到他從來就沒有想過這些問題。最後他說：他覺得還是用利尿劑好。至少今天繼續，不行明天停止。
隻能這樣了，讓他繼續用吧，專家的麵子比病人的病情更重要。第二天早晨，他把利尿劑停了。
第二天查房，病人像個正常人。精神很好，情緒更好。說他是第一天感覺這麽好。恢複太快，我都不敢相信。繼續上麵的治療。把病人的皮質激素加大劑量。甲基潑尼鬆龍（methylprednisolone） 250 mg IV BID。 根據Uptodate, 隱源性組織性肺炎，輕中度可以用強的鬆 1mg/kg/天。 重度則可以用甲基潑尼鬆龍 每天500 到1000 mg.
找呼吸科會診。這裏的呼吸科又是重危科(Critical Care), ICU 病人都該他們管。會診的目的是想作一個支氣管鏡，取標本檢查。呼吸科會診。準備 過兩天作 支氣管鏡。 加了一個抗菌素，Vancomycin，這是治療耐藥金葡的藥物。 我並不認為這個病人有耐藥金葡。不過，加這個藥也沒關係。
下午4點左右，發現這個呼吸科醫生，把甲基潑尼鬆龍 取消了。他的會診報告上麵，一點沒提他為什麽停止甲基潑尼鬆龍 。這是這個醫院，或者很多美國醫院的現象。 會診醫生可以隨便取消主管醫生的醫囑。主管醫生不能取消他們的醫囑。我沒有興趣和這個呼吸科醫生討論。重新下醫囑上甲基潑尼鬆龍 。
第三天。早晨看胸片。右上葉一大片陰影，密度很高，可以認為浸潤增加。右肺中葉，左肺，浸潤沒有改善，甚至還又增加。查房看病人，比昨天差多了。但是仍然有精神和我說話。氧氣需要量，從 每分鍾 4 L 增加到 6 L。他的情況可以在惡化。我認為不奇怪。 隱源性組織性肺炎 2/3 的病人會恢複，但是恢複時間是幾個星期，甚至幾周。 恢複過程不可能平平穩穩。我決定繼續前麵的治療。
這裏規矩，隻要會診，專科醫生就包到底，一直到病人出院，或者死亡。心血管醫生來看病人，沒有變動我的治療。另一個呼吸科醫生來看病人，認為病人應該轉到ICU，上高流量氧氣， 30-40 L/分鍾。 如果情況繼續惡化，就上BiPAP。 增加氣體壓力，幫助呼吸。他認為最好不作支氣管鏡。因為病人狀況太差，危險太大。
這些都不錯，我都同意。但是發現，他又把皮質激素停了。
我的印象中，這個呼吸科醫生還不錯，像個學者。於是打電話和他談。問他讀了我寫的逐日誌沒有。他說讀了。
我問他能不能肯定，這個病人沒有隱源性組織性肺炎？
他說不能排除。
我問既然不能排除，為什麽要停止皮質激素？
他說感到劑量太大。
我告訴他，這是uptodate 推薦的劑量。
他又說：隱源性組織性肺炎發病率太低。
我說我知道很低，10萬人2-3個，但是我以前就遇到一兩個。發病率低，不等於是零。最後我問他，他認為劑量多少才合適。
他說我是主管醫生，由我決定。
翻來覆去幾次。 我說：這樣吧，我把甲基潑尼鬆龍（商品名 Solu-Medrol) 降到 40 mg 每天兩次。
他同意。我又重新開Solu-Medrol。 這是第二次被取消，第二次重開藥。
不放心病人是不是用了皮質激素。 打電話問藥劑師。藥劑師說，早晨已經給了250 mg。 我算是放心了。雖然 UPTODATE推薦一天500 毫克，我也認為劑量太大。但是40 mg 每天兩次，劑量太小。一天200 mg 左右差不多。
又熬過了一天。
第四天。又換了一個心血管醫生。這個醫生又給病人上利尿劑。 速尿靜脈滴注 10 mg/小時。 終點又回到起點。又給這個心血管醫生打電話，問他能不能肯定，這個病人真的有心衰？ 而且需要如此大劑量的利尿劑？
他說他也不清楚。於是我再一次分析解釋。這個醫生還算開通。聽我說完，說他不認為有心衰。我可以停止速尿靜脈滴注，改為速尿40 mg, 靜脈注射每天兩次。我認為這個病人1毫克的速尿也不需要。 照顧情緒。好吧。
到ICU 看這個病人。 呼吸科醫生已經在看這個病人。這個病人在隔離病房，因為在查新冠病毒。病人入院時已經查了新冠病毒。呼吸科醫生決定再查。
醫院裏有分工。在查新冠病毒的病人，由另外的醫生管。此外，一旦懷疑或者在查新冠病毒，醫生就不進入病房。隻是聽護士匯報。此外，病人一旦到ICU，基本上是呼吸科醫生說了算。 ICU 護士隻聽他們的。
在病房外麵，隔著玻璃，給他招招手，告訴他： you’re going to be OK。離開ICU，這天一過，他是死是活，我就沒辦法了。
下午再查醫囑，發現呼吸科醫生又上了利尿劑。 和心血管醫生一樣， 每小時10 毫克靜脈滴注。
我已經筋疲力盡，不想再打電話和誰爭論吵架。我不想當英雄，更不想當唐吉可德。環境如此，文化如此，我無能為力，我得自保。庸人多福，庸醫多錢。我思，我不在。
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