沒有證據表明核酸檢測高假陰性最大問題是試劑盒質量問題
作者： 楊別青
2月10日, 南京醫科大學公共衛生學院流行病學係教授楊蓉西在“知識分子”發文回答為何現在核酸檢測的假陰性如此之高的問題時說“從一些報道來看，病人要經常要做上三四次核酸檢測，甚至是四五次的實驗，才知道是陽性還是陰性。而就算這樣，可能還有好多人檢測出來是陰性，但已經出現白肺了。或者有些人核酸檢測陽轉陰了，但其實是假陰性。這就說明，好些試劑盒在早期研發的時候，並未完成試劑的優化，質控，靈敏度特異性測試等等，所以導致靈敏度不夠，檢測的結果不穩定。”最後得出的結論是“最大的問題並非產量，而是質量”。
其實，這樣的結論的推出是不夠嚴謹的。
誠然，由於疫情爆發過於突然，試劑盒的研發流程，少量的預臨床試驗，以及標準化生產都難以保證質量，但這隻是可能性的問題，目前沒有確鑿的證據支持“假陰性高最大的問題是試劑盒的質量問題”這個結論。
假陰性高的問題確實存在，“病人測了6次核酸試劑都為陰性，直到第7次才測出陽性”。中國醫學科學院院長王辰院士在接受央視采訪時表示，“對於真是這個病的病人，也不過隻有30%-50%的陽性率“。
如果我們分析假陰性高的可能原因，不外乎以下四個方麵可能原因：1)檢測儀器質量問題;2)檢測人員的操作水平;3)試劑盒的質量問題;4)待檢樣品的質量.
下麵我們具體分析這幾個原因的可能性。
1. 檢測儀器質量問題
如果檢測儀器質量有問題，具體會表現出諸如不穩定，陽性結果和陰性結果不如預期等等，操作人員很容易發現這些問題並且披露出來，另外，Real time-PCR儀器的使用已經數十年，儀器的可靠性已經為大家所公認，既然很容易發現而且迄今無人抱怨或指出，我們應該認為沒有證據表明檢測儀器質量有問題。
2. 檢測人員的操作水平
在檢測新冠病毒核酸的過程主要包括核酸提取，反轉錄和realtime-PCR三個過程，操作難度不大，有分子生物學基礎操作經驗的普通技術員新人經過半天或幾天的培訓就可以做實驗，何況醫院的專門檢驗員。而且，如果是檢測人員的操作水平問題，很容易表現為，各個醫院假陰性的差異，班次的差異等等。既然沒有人發現和披露，我們也隻能認為沒有證據表明檢測儀器質量有問題。
3. 試劑盒的質量問題
本次國內各公司試劑盒的研發，批準和生產都是匆匆上馬，這是疫情似火的條件下不得已而為之。但病毒核酸檢測試劑盒的研發門檻很低，基本每個分子生物學博士研究生都能設計ＰＣＲ引物。難度很小的和產品不需要長時間的研發，最快的公司24小時就出產品了，為什麽，本質上就是設計ＰＣＲ引物和合成引物的時間。
評價試劑盒的質量有一套成熟的指標，譬如，陽性對照和陰性對照的穩定性，檢測病毒拷貝數的下限有沒有達標等等。
在沒有這些證據的情況下根據“病人要經常要做上三四次核酸檢測，甚至是四五次的實驗，才知道是陽性還是陰性”的結果並不能直接推導出試劑盒所以導致靈敏度不夠，檢測的結果不穩定”的結果。
4.待檢樣品的質量
采樣的一個基本原則是：采樣取自病變區域或病變涉及區域最有可能檢測到病毒。從醫學的角度，呼吸道是肺呼吸時氣流所經過的通道。呼吸道分為上、下兩部分：鼻、咽、喉合稱上呼吸道；氣管、主支氣管及肺內的各級支氣管，合稱為下呼吸道，新冠病毒的易感細胞是下呼吸道和肺泡。
首先，待檢樣品的質量好壞影響檢測結果是不可忽視的原因。最常用的檢測手段咽拭子采集方法決定了高假陰性。
我們最常用的檢測手段是咽拭子采集疑似病患樣品，采樣的部位是上呼吸道咽,不是病毒容易侵犯的下呼吸道地方，自然假陰性就會高。已經知道在這些采樣咽拭子，唾液，痰液，肺泡灌洗液中以肺泡灌洗液最高, 就是這個道理（文獻１）。樣品的采集區域影響結果的另一個證據是４１個經過核酸檢測確證的住院肺炎病人采血檢測的陽性率隻有１５％（文獻１），由於病人采血的操作差異最小，這個差異基本是采集血本身造成的, 因為血不是病毒最容易侵犯的地方。病人采樣的時間段也影響采集的病毒數量，比如早期，中期和晚期，早期例如潛伏期時沒有症狀，病毒數量可能較少，中期采集到的病毒數量就相應多。SARS病人3周後的血液病毒數量反而減少了。
其次, 每個醫護人員采集的手法和經驗也直接影響到采集到的病毒數量。
再次，由於RNA很不穩定，容易降解，采集後樣品的處理和提取是否合理直接影響RNA的質量。
綜上所述，從已有的證據來看，導致假陰性高的最可能的原因是采集到的病毒數量不足或樣品的處理和提取不當, 沒有證據表明檢測試劑盒質量有問題。
2-12-2020
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