https://www.who.int/bulletin/volumes/90/4/12-020412/zh/
流感之迷
近年來在微生物學和分子測序方麵的進展，大大拓展了我們對人流感病毒如何進化和傳播的理解。但若幹懸而未決的問題仍然困擾著研究工作者。Patrick Adams報道。
對各大公共衛生機構疾病研究人員來說，流感是一種再熟悉不過的危害。流感病毒最初是在1932年分離出來，屬於正黏液病毒科的單株成員，據世界衛生組織（世衛組織）稱，它每年在每個國家按季節或零星出現，導致25萬到50萬人死亡，另有幾百萬人因此罹患重症，
過去300年來，至少發生了10次全球流感大流行，僅在上個世紀，就有三次，其中有1918－1919年的所謂“西班牙流感”。該流行病是人類曆史上最具毀滅性的疾病，據信在世界範圍導致了2000萬到5000萬人死亡。再度發生此類災難的可能，以及季節性流感令人震驚的奪命數字，使流感僅次於艾滋病毒，成為人們全力研究的對象。
近年來，在流感研究工作中的投資，使人們更深刻地洞察了流感的基因構成和突變能力。實際上，隨著設在亞特蘭大的美國疾病控製與預防中心2005年對1918年病毒的重構，科學家已經能夠確認是哪些基因變異幫助病毒跨越了禽鳥與人類之間的物種屏障，證實了人們有理由擔心在亞洲流行的H5N1禽流感菌株有朝一日也會如此。
目前，在美利堅合眾國（美國）的威斯康星－麥迪遜大學和荷蘭鹿特丹的伊拉斯謨醫療中心的兩大流感實驗室，研究人員通過構建突變型H5N1菌株，開辟了新的局麵。這些爭議很大的研究，由於人們對其可能給公共衛生帶來的風險眾說紛紜，曾經中止了十餘年。研究工作表明，帶有來自高致病性H5N1病毒的血凝素蛋白的病毒，可在白鼬中傳播。
據認為，白鼬是研究流感的理想的小動物模型，因為它們對人流感病毒很敏感，而且可以看到人體的一些流感症狀。尚不清楚這一突變型H5N1是否在人與人之間傳播，而為證實這一點進行研究又確實不大現實。但根據對白鼬的研究結果，我們可以推斷，傳播有著極大的可能性。
不過，盡管有新的基因組技術帶來的進展，我們對基本的流感流行病學的了解仍然很不完整。“一些大問題，例如是哪些特殊力量左右了流行病的出現與消失，仍然令病毒學家和流行病學家百思不得其解。”已故的老資格美國疾病控製與預防中心流行病學家Michael Gregg寫道。今天的情況仍然如此。
例如，長久以來的流感季節性之謎。病毒的冬季發病率如鍾表般恒定，並在溫季達到最高點，這可能是傳染病季節性的最鮮明的例證。然而，在熱帶地區季節性流感暴發模式的變化不定，又讓人們迷茫，美國國家衛生研究所流行病學家Martha Nelson說。“它們可與雨季或旱季相關聯，你會碰上一次或兩次大流行，”她說道。“確實搞不大清楚。”
情況如此，盡管人們提出了一些未經實證的和缺乏說服力的理論，用來說明為什麽會是這樣。
同樣令人困惑的是，這些季節性菌株來自何方。雖然人們久已認為，東南亞和東亞是季節性流感大流行的全球發源地，但最近在新加坡杜克－國立大學醫學研究生院的研究人員的一份研究報告，對此一推斷表示了極大懷疑。該報告去年十一月份發表於《國家科學院院刊》，比較了2003年至2006年七個不同溫帶和熱帶地區的病毒遷移情況。在所研究的各個年份，沒有哪一年可以將所有流感新菌株追溯至哪一個單一地區。
“我們認為這是一個動態係統，”新加坡杜克－國立大學分子流行病學家Gavin Smith說。“它不是單一來源，有若幹種地方性流行病，相互重疊，相互加強。” 他說，雖然有關數據集不具有全球代表性，但今後更大規模的研究工作對哪些病毒傳播模式看去像是一次大流行，或許會有一些啟示。“隻要知道病毒如何進入比如說南美洲，就可以找到適當的幹預措施阻止它。”
專家認為，流感流行病學的另一個巨大差距，是缺乏家養動物和野生動物的監測數據，禽鳥和豬尤其如此。
“我們需要更多地了解，在這些動物身上傳播的病毒，哪些我們必須操心，”美國田納西州孟菲斯市聖裘德兒童研究醫院流感病毒學家Richard Webby說。
Webby指出，2009年，監測工作側重於非洲和亞洲的禽流感病毒，而在美洲，H1N1是經由豬形成大流行的。豬作為人流感病毒和禽流感病毒的受納體，成為不同病毒基因組材料重新組合的“攪拌器”。這種現象，稱為重配，可產生具有大流行潛力的新的菌株。
實際上，大流行性H1N1病毒已經在豬身上與H3N2病毒重配，形成變異的H3N2（H3N2v）病毒，自2011年7月以來，在美國有12個人受到感染，雖然人際傳播有限，但構成了潛在的大流行威脅。
伊拉斯謨醫療中心病毒學部主任和突變型H5N1研究報告的合作作者Albert Osterhaus對此表示同意。“監測鳥類非常重要，”他說，“但我們應當就豬出現的流感開展更多工作。我們知道數量很大，卻不知道到底發生了什麽事情。” Osterhaus是由獸醫轉為病毒學家，他的研究小組於1997年第一個顯示，H5N1可由禽鳥傳播給人。從那以來，他就為大流行的防備工作敲響了警鍾，呼籲更密切地監測禽鳥類，加大現有疫苗的攝入，並建立全球數據庫，整合關於動物流感和人流感的信息。
東南亞農業和畜牧業部門近幾十年來經曆了巨大增長，這兩個部門不斷加強的集約化加劇了人們對動物流感的擔憂。“我們現在麵對一個不同的世界，”設在曼穀的傳染病政策研究小組主任Richard Coker說。“有更多的病毒融合起來，重配的可能性更高，選擇壓力更大。”所有這些，他說，似乎都預示著一次新的大流行風險。
“例如，我們不了解工業化家禽生產是否會產生新的病毒，或者隻是作為進入這些係統的病毒的放大器發揮作用。”倘若了解了這一點，Coker說，我們就可以更有效率地抓住監測活動的重點，更好地設計食品係統，使之更安全。他還說，除了這些問題外，還有公平獲得藥物和疫苗以及衛生係統投資問題需要加以解決，以緩解大暴發構成的威脅。“總括一切的最大問題是，在全球資源稀缺的情況下，該由哪些國家和哪些人民受益？目前，我們沒有處理這一問題的機製。”
雖然在如何實現稀缺資源的最佳配置上意見分歧，但專家們一致同意最重要的是研製出廣效疫苗。“對抗多種菌株的具有高度保護性的藥劑，顯然將成為遊戲改變者，”明尼蘇達大學傳染病研究和政策中心主任Michael Osterholm 說。“它將從根本上改變全局麵貌。”此外，鑒於他所謂的“潛在重大候選疫苗”儲備情況，這也是一個現實的目標。
“我們固然有科學，”他說。“但沒人準備橫穿‘死亡穀’ 接種候選疫苗，從一型、二型到三型，再到發放了許可證者。” Osterholm將問題歸結為公眾對現有疫苗的普遍誤解，他認為，現有疫苗的好處總的說來吹噓過甚。“它們並不像我們告訴公眾的那樣有效，”他說，支持這一說法的，是他去年與同事們所作的元分析的結果。
Osterholm 和三位其他流感研究人員使用限製性極強的標準，篩查了1960年代以來發表的關於在美國獲得許可的疫苗效驗的5，700份研究報告。隻有31份報告合格，因其終點是經實驗室證實的流感，在這些報告中，他們發現在18至65歲人群中，季節性流感疫苗的有效率為59%左右，大大低於以往認定的70%－90%，而老年人的死亡率最多隻降低了4%。在此一例中，“有效”意味著能夠預防經實驗室證實的流感，無論其嚴重程度如何。該研究報告發表在《柳葉刀傳染病》雜誌上。
Osterholm承認，公共衛生官員在說服本已很謹慎的公眾相信免疫接種的好處上，麵對不同的挑戰，但他說，歸根結底，公共衛生的一個要求是：“說明真相。隻有真相。在向公眾和醫學專業人員說明疫苗究竟效驗如何時，我們一向不曾開誠布公
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