一個腰疼的90後，查出了罕見腫瘤，怎麽治？

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羽是一個90後。去年6月，羽莫名其妙出現了腰酸背痛，就在身體的右側。

保溫杯和枸杞屬於中年人，作為一個年輕人，羽不太在乎這些身體上的不適。

但是身體的疼痛並沒有好轉，反而逐漸加重了。

11月底，羽做了增強CT檢查，發現右腰大肌處有低密度團塊影像，病灶主體強化不明顯，但局部似有強化影。腰椎核磁平掃顯示，L3/4、L4/5處椎間盤稍有膨隆，輕微壓迫硬膜。右腎區也有不均勻的陰影。

三天後，羽在市第一醫院進行了腹膜後腫瘤切除手術。醫院對手術切下的組織做了病理檢查，顯示為惡性小圓細胞腫瘤，伴有壞死的腫瘤細胞，考慮是原始神經外胚葉腫瘤（PNET）。在腰大肌表麵的橫紋肌及結締組織中間，也有腫瘤組織病灶。

對腫瘤組織切片進行的免疫組化染色，發現了典型的CD99陽性（2+），也有Fli表達，但一些淋巴細胞的標誌物都是陰性，可以認為是PNET。[1]

IHC結果：CD99 (2＋)，Ini (3+)，FIi(3+)，CK (－), EMA (－)，Ki－67（約80％），CD56 (－)，CgA (－)，Syn(－)，NSE (－)，CD20 (－)，CD3(－)。

一個月後複查，CT顯示右側腹腔內、肝包膜邊緣、右側腹膜有多發板塊結節影，部分與腰大肌分界不清，均考慮為惡性病灶，轉移性可能大。膀胱直腸窩也有較為致密的陰影，略有強化，也傾向認為是轉移灶。

有了轉移，就屬於晚期了。

自從去年12月底到今年3月，羽進行了四輪化療（多柔比星脂質體＋異環磷酰胺）。治療過程比較順利，隻是第一周期化療後轉氨酶出現II度升高。

2019年1月，基因檢測分析報告顯示，羽有體細胞PRKAR1A－ROS1 基因融合；腫瘤突變負荷（TMB）為9.5 mut/Mb；體細胞有BRCA1基因突變，豐度為45.32％。

一直以來，PNET是一組惡性腫瘤的統稱，它們都有小圓細胞的形狀，來自未分化的神經外胚細胞。根據發病組織的部位，PNET可以分為三種不同的腫瘤：

中樞神經係統PNET
神經母細胞瘤
外周PNET

很顯然，羽的情況屬於外周PNET。

外周PNET和尤文肉瘤細胞來源都相同，但是尤文肉瘤在骨組織比較常見，而外周PNET在軟組織比較常見。2013年，世界衛生組織已經把外周PNET歸為尤文肉瘤家族。

外周PNET是一個比較罕見的腫瘤，有研究專門梳理了美國國家癌症研究所的SEER數據庫，從1973年到2014年，隻查到630例有明確診斷的外周PNET病例。從曆史數據來看，這些患者的5年生存率為51.3%[2]。在1990年之前，外周PNET5年生存率都不到50%，在此之後，雖然提高到50%以上，但是幾十年來治療效果並沒有進一步提高。

因為這是一個罕見腫瘤，為了確保能獲得最好的治療效果，羽希望得到美國醫生的診療意見。

跨境醫療機構 MORE Health (愛醫傳遞) 聯係到了美國紀念斯隆凱特琳癌症中心的肉瘤專家 Mrinal M. Gounder博士和腫瘤學專家Bob Li 博士。

通過視頻，羽和妻子一起參加了國內主診醫生和美國兩位專家的多學科會診。因為有很好的翻譯，語言交流不是障礙。

Gounder博士和Li 博士認為：羽雖然屬於晚期，但他仍有治愈的可能性。

但是，目前診斷不夠清楚，所以預後也就不明確。

從診斷上看，由於PNET包括了各種不同性質的腫瘤，目前已經不建議使用PNET這個名詞來描述病情，取而代之的是未分化小圓細胞肉瘤。

具體到患者這個外周PNET，已經歸入了尤文肉瘤家族，會不會就是尤文肉瘤或者其他的腫瘤呢？需要排出的是促纖維増生性小圓細胞肉瘤（Desmoplastic small round cell tumor，DSRCT），這種腫瘤有典型的EWSR1－WT1融合，可以通過基因檢查或者免疫組化檢查來排出。

如果是這種DSRCT腫瘤，Gounder博士強烈推薦進行外科減瘤手術，這個手術很複雜，最好在紀念斯隆凱特琳癌症中心進行，由Michael Laquaglial醫生來完成。如果不是這種腫瘤，那外科手術治療的作用十分有限。

當然，為了確保所有融合基因的突變都能檢測出來，需要進行分子檢查，最好使用紀念斯隆凱特琳癌症中心的 MSK－IMPACT突變基因檢查，也可以 FoundationMedicine 的 HEME 檢查，它對融合基因的檢測的覆蓋率和靈敏度非常好。後者可以在中國就進行。

目前羽使用的是多柔比星＋異環磷酰胺化療。從目前的治療情況來看，化療在起作用，這個消息非常令人高興，應當繼續化療，但是多柔比星累計劑量達到 300mg／m2之後，應該使用超聲心電圖進行監測。

在多柔比星累計用藥已經達到最大劑量後，可以使用尤文肉瘤治療的標準化療方案VAC（長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺），進行14－17個周期的化療，以獲得治愈的可能。

如果患者產生耐藥，不能被化療治愈，有如下幾種針對突變的靶向用藥方案備用：

ROS1融合基因：可以使用克唑替尼或者其他的ROS抑製劑，比如恩曲替尼、勞拉替尼、 repotrectinib等[3]。
TMB：患者的TMB在肉瘤中算是很高的，有希望通過PD－1抗體免疫治療獲益。伊匹單抗（O藥）或納武單抗（K藥）都是很好的選擇。
BRCA1／2突變：這看起來是一個胚係突變，使用PARP抑製劑治療，如奧拉帕尼等，是合理的選擇。同時，直係家庭成員也應該進行一下基因檢測，看看是否也有此突變。
還可以聯合PARP抑製劑和免疫治療（PD1或PD-L1單抗），可能效果更好。

希望美國醫生的建議對羽的治療有幫組，希望在進行必要的檢查和進一步治療後，羽能獲得滿意的治療結果。

因為做了基因檢查，有那麽多備用的治療方案，羽應該有希望把生存曲線拉起來。