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中醫治療帶狀皰疹的辨證思路
王俊慧 沈冬
1 概述
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿神經分布的群集皰疹和神經痛為特征的病毒感染性皮膚病。好發於身體一側並沿神經排列成條帶狀, 常伴有輕重不同的神經痛、淋巴結腫大及器官功能障礙，如患尿儲留、腸梗阻等。患者疼痛表現多種多樣，如銳器刺入、刀割、燒灼、電擊、重壓、勒緊，受到風吹或輕輕觸摸衣服時都可引起劇烈疼痛，常因疼痛而嚴重影響生活質量，而且部分老年體質較差的患者容易出現後遺神經痛，即治療後1-3月，雖皮疹消退，患處仍有疼痛，可持續數月或數年至數十年不等，且白天、黑夜疼痛均存在。帶狀皰疹後遺神經痛多是老年人、體質虛弱和患有慢性全身性疾病患者。此外，本病有一定複發趨勢。目前, 西醫多采用抗病毒、營養神經、止痛等對症治療。
中醫稱本病為 “纏腰火丹”、“蛇串瘡”、“蜘蛛瘡”等，最早見於隋朝《諸病源候論·瘡病諸候》。古代醫家對帶狀皰疹病因病機的認識大致分五種：風濕毒邪搏於血氣；衣沾蜘蛛遺尿、或蟲蚊遊走,染毒而生；心肝二經風火；脾肺二經濕熱；心腎不交,肝火妄動。綜上所述，本病與風、濕、熱邪有關,多由濕熱內蘊,感受毒邪,濕熱毒邪互相搏結,阻滯肌膚而生。
2 中醫常規辨證論治
帶狀皰疹的治療應根據患者病的全身症狀、舌苔、脈象等進行綜合辨證分型。有學者提出，本病治療應首辨部位，次辨髒腑，再辨虛實。筆者認為皮損辨證在帶狀皰疹的臨床應用中也很關鍵。皮損辨證中要充分觀察患者皮損的色澤、形態、有無滲出等，且發病部位也的確值得我們關注，其如一般認為，頭部帶狀皰疹多屬風熱上攻；軀幹帶狀皰疹證多屬肝鬱化火；下肢帶狀皰疹證多屬肝經濕熱下注，可依此加入不同的引經藥治療。總之，無論何種辨證方法，都要結合應用，不可執一。
中醫治療本病方法多樣，主要有中藥口服治療、中藥外治、針灸治療等，這些方法常聯合應用。有文獻係統評價報道：同單純西醫治療相比，采用中醫治療帶狀皰疹，可以提高臨床療效並減低後遺神經痛 VAS 評分。
對於本病辨證分型治療，臨床常見有以下三型：
2.1 肝經火盛證：症見單側腰腹部、脅肋部紅斑基礎上呈帶狀分布的集簇性水皰，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽幹，口渴，煩躁易怒，小便短赤，大便幹結，舌質紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑微數。
治法：瀉肝膽實火，佐以清熱利濕。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、生地、澤瀉、當歸、生甘草、元胡、川楝子、僵蠶。伴有壯熱者，加生石膏；發於下肢者加牛膝。出現血皰壞死者，加白茅根、赤芍、丹皮；感染重者加銀花、公英、板藍根；年老體弱者加黃芪、黨參、白術、茯苓。
2.2 脾虛濕蘊證：症見紅斑色淡，水皰壁鬆弛，破後滲出糜爛，口渴而不欲飲，納差或食後腹脹，大便溏，舌質淡白，舌體胖，苔白厚或白膩，脈沉緩而滑。
治法：健脾利濕，佐以清熱解毒。
方藥：除濕胃苓湯加減。蒼術、厚樸,茯苓、澤瀉、梔子、滑石、生薏苡仁。若皰疹消退局部疼痛不消者，兼肝鬱者合柴胡疏肝飲；食少腹脹者加木香、神曲；老年患者氣血虛弱者，可加用八珍湯等。
2.3 氣滯血瘀證：多見於老年人，皰疹消退後，仍疼痛不止，煩躁不安，納少，眠差，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。方藥：桃紅四物加逍遙散加減。柴胡、赤白芍、茯苓、白術、薄荷、黃芩、桃仁、紅花、生地、當歸尾、川芎、丹參。如舌紅苔淨者，可加生龜板、元參等；若有少氣乏力等氣虛症狀可加黃芪、黨參等。
3 特殊皮損部位辨證治療
3.1頭麵部的帶狀皰疹：多為感受風熱毒氣所致，症見紅斑、集簇性水皰發於單側頭、麵部，麵頰、眼瞼焮紅腫脹，眼分泌物增多，視物不清，或耳廓腫脹，頭暈惡心。多伴疼痛劇烈，夜不能寐，治療多以清熱解毒，疏風止痛為法，方選普濟消毒飲加減。
《素問·太陰陽明論篇》“傷於風者,上先受之。”風為陽邪，其性趨上，易襲陽位，風勝則腫，熱勝則痛，故頭麵部色紅焮腫疼痛。治療時宜因勢利導,疏散上焦風熱,清解在上之熱毒,故當清熱解毒，祛風止痛,方選普濟消毒飲。
本方原為治療大頭瘟症的要方，感受風熱毒氣所致。方中重用黃連、黃芩清熱瀉火,祛上焦熱毒,佐以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散上焦頭麵之風熱,玄參、馬勃、板藍根清解咽喉之熱解毒，陳皮理氣疏散邪熱鬱結，升麻、柴胡升陽散火，發散鬱熱，並引諸藥上達頭麵。如患者兼見氣虛者，可加黨參；便秘者，可加大黃以通便瀉熱。
3.2 下肢帶狀皰疹後遺神經痛 多見於老年患者，肝腎不足，氣血兩虛，無法濡養筋骨，又外感風寒之邪所致，皮疹基本消退，患側下肢疼痛明顯，伴有麻木不仁、瘙癢、無力、怕冷，患側屈伸不利、無法負重、跛行，舌淡苔白，脈細弱。治療多以補肝腎，益氣血，祛風止痛為法，方選獨活寄生湯加減。
本方用獨活、細辛、防風、秦艽、肉桂祛風散寒除濕止痛；茯苓淡滲利濕；肉桂、川芎、當歸、牛膝溫通血脈，白芍、甘草柔肝緩急止痛，寄生、牛膝、杜仲補肝腎，強筋骨，人參、甘草補氣實衛，當歸、地黃養血調營，共奏補肝腎，益氣血的功效。本方不僅考慮祛風散寒除濕以祛外來之邪，又有溫通血脈之品，使風寒濕俱去，血脈暢通無阻，其痛可逐漸向愈。
本方是治療體虛而風寒濕痹的通用方，若患者遇冷加重明顯者，可加製附子；若患者偏熱盛者，可去肉桂，秦艽宜重用，地黃用生地，芍藥可用赤芍；還可加忍冬藤、桑枝等；年老脾虛濕重者，可去地黃，加蒼術、生薏米；有瘀血症者可加桃仁、紅花；若病程日久宜加通絡之品，如木瓜、海風藤、伸筋草等。
4 止痛藥物的應用：
中醫對於帶狀皰疹疼痛的辨證論治，在於審因辨痛，通過祛濕、散寒、祛風、清熱、活血、補虛、理氣等治法，祛除病因，消除或緩解其疼痛病機而止痛。不能僅僅著眼於止痛，單純應用止痛藥物不能取得好的療效，辨證論治配伍止痛藥物才能取得錦上添花的療效。
寒邪致痛：寒邪凝滯經脈,或客於體內,因寒收而產生的疼痛。其特點是痛有定處,拘急不可屈伸,遇寒痛劇,應用散寒止痛藥，如附子、肉桂、高良薑、吳茱萸、小茴香、烏藥。
濕邪致痛:感受濕邪,濕阻氣機,氣機不暢引起的疼痛。其特點為疼痛重著不移,每遇陰雨天加重,多發於軀體下部,應用祛濕止痛藥，如防已、獨活、羌活、蔓荊子、槁本、羌活、獨活、徐長卿。
熱邪致痛：熱毒壅滯血分,耗灼營血,結滯不通所致疼痛。其特點為疼痛伴灼熱紅腫,應用清熱止痛藥，如重樓、牛黃、金果欖、穿心蓮、敗醬草、紅藤等。
血瘀致痛：多見於久病患者，血行不暢引起之疼痛。特點是痛如針刺,固定不移。應用活血止痛藥，如延胡索、川芎、鬱金、乳香、沒藥、土鱉蟲、紅花、五靈脂、當歸、赤芍、鬱金;若瘀痛日久不愈,邪氣入絡者,可選用功善搜剔,通絡止痛之蟲類藥物,如全蠍、蜈蚣等。
氣滯致痛：由情誌等因素導致髒腑氣機失調而引起的疼痛。其特點是以脹痛為主,且攻竄不定,常因情誌不遂加重，多發於胸脅脘腹部。應用理氣止痛藥如香附、青皮、佛手、川楝子、青木香、烏藥、檀香等。
虛性致痛：虛性疼痛為津血匱乏,陽氣虧虛,人體髒腑、脈絡失於溫養所致之疼痛。其特點是痛勢綿綿不斷,喜溫喜按，應補益兼具止痛作用的藥物，如白芍、當歸、甘草、胡蘆巴、烏藥等。
5 中藥外治療法是中醫藥療法的特色，適合的外用治療，能有效提高臨床療效。帶狀皰疹常用的外用藥物劑型包括酊劑、水劑、糊劑等。主要采用局部濕敷和中藥酊劑外塗治療。其中水皰糜爛處多用局部中藥濕敷，可用馬齒莧30g、大青葉20g、黃柏15g，每日1劑，水煎冷濕敷，每日2次，可根據患者皮損情況進行加減；未破潰的水皰可用酊劑及糊劑，同時可予皰病清瘡處理。
6 按語
感受風寒、濕、熱毒邪及氣血凝滯是帶狀皰疹發病的兩大致病因素。筆者認為 “凝滯”更為關鍵，它基本貫穿了疾病始終，而且在老年體弱患者後遺神經痛中體現更為充分。如《臨證指南醫案》所說:“虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”，因此在治療過程中，清熱、理氣、活血、溫經、通絡皆能止痛。
7 驗案三則
5.1 典型病例1 李某，女，23歲，主訴右胸前紅斑水皰伴疼痛3日。右胸前紅斑色淡，水皰密集、綠豆大小，皰液清亮，平素胃納欠佳，小便正常，大便偏稀，舌質暗紅，苔白微膩，脈沉。辨證：脾虛濕蘊證，治則：健脾利濕，佐以清熱解毒。方藥：蒼術15g、厚樸10g,茯苓15g、澤瀉10g、桅子10g、滑石15g、生薏苡仁30g、炒白術10g、陳皮10g、紅花9g，同時予皰病清創處理，服藥7劑，患者疼痛症狀減輕，水皰結痂脫落，上方加紅花9g、當歸10g、川芎9g，以活血止痛。連服14劑，症狀基本消失。
5.2 典型病例2劉某，男，53歲，主訴左脅肋部疼痛4日、紅斑水皰伴1日。胃納尚可，小便黃，大便粘不爽。舌質紅，舌苔黃略膩，脈弦滑。辨證肝膽鬱熱證，治以瀉肝膽實火，佐以清熱利濕，方藥：龍膽草9g、梔子10g、黃芩12g、柴胡9g、車前子15g、澤瀉15g、當歸15g、甘草9g、元胡15g、冬瓜皮30g、絲瓜絡10g。外用傷科靈噴劑，每日1-2次局部外噴。服藥7劑後，患者水皰已幹燥結痂，部分結痂脫落，僅遺紅斑，患處仍有疼痛，上方加地龍9g、桂枝6g、紅花9g，以增強活血化瘀止痛之力。繼服14劑，患者疼痛明顯減輕，皮損基本平複，僅遺紅斑、色沉，上方去梔子、龍膽草加川芎9g、枳殼9g，繼服14服，疼痛基本消失。
5.3 典型病例3 王某，男，74歲，主訴右肩背紅斑水皰伴疼痛3月餘，現皮損已消退，僅留色素沉著，肩背部仍有刺痛感，觸摸或著衣加重。既往慢性胃炎病史12年。乏力少氣，夜寐差，食納一般，便少，1～3日1行。辨證：氣虛血瘀證，治以益氣活血止痛。方藥：山藥20g、黃芪15g、炒白術15g、茯苓15g、當歸10g、川芎10g、地龍6g、炒枳殼10g、桂枝6g、紅花10g。同時予針刺療法：取穴內關、足三裏、曲池、合穀、三陰交及夾脊穴。上方服完2周，患者自覺疼痛緩解，後繼予前方加減，服至2月，患者覺疼痛已不影響日常生活,故予通絡散結丸善後。
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