中國人看病為何難？紐約時報文章（連接見內)

來源: 誌在千裏於 2019-02-18 23:44:09 [檔案] [舊帖] [給我悄悄話] 本文已被閱讀：次 (18219 bytes)

https://cn.nytimes.com/health/20120912/cc12doctors/

在網絡上，在親朋好友聊天時，人們常常會痛心疾首地談起某次看病的經曆，最後的結論幾乎毫無二致：在中國看病太難了！去三甲醫院排一夜隊，才有可能掛上一個專家號，候診幾小時，有可能隻能得到專家幾分鍾的問診，隨後是一疊厚厚的檢查單和大筆醫保無法報銷的花費。

因為看病難，求醫曆程中屢次受挫，中國的醫患矛盾之尖銳，幾乎達到了一點就著的程度：醫生的一次誤診、漏診，甚至於醫護人員的一句話、一個眼神，都有可能激發起病人和家屬強烈的不滿和憤怒之情，引來殺身之禍。9月3日，深圳鵬程醫院耳鼻喉科的四名醫護人員及保安被一名患者砍傷，這是中國兩年來發生的至少第八起嚴重的醫生被砍或被打事件。

中國人為什麽看病這麽難，症結何在？醫務工作者是否應承擔醫患矛盾的全部責任？作為一個執業經曆超過10年的醫生，也作為一個自2003年起患重病，從此奔走在求醫路上、並且時常為了藥費而憂慮的病人，我認為醫患雙方原本應該是彼此信任、親密合作的戰友，但因為種種原因卻被推到了對立的兩端，承受著本不應當由他們來承受的種種重負。

根源——醫療總投入嚴重不足

最根本的一點是政府醫療投入不足，導致公立醫院名存實亡。

以2011年為例，中國GDP總額為47.16萬億。據財政部發布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，雖然比上年增長32.5%，卻僅占GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比重都低。

即使這6367億元也並不能實實在在地用在每個老百姓頭上，根據2005年衛生部一項詳細列表，醫療支出共分為十項，去除衛生部門三公消費、基建、公務員公費醫療等外，用到13億百姓和所有醫療機構頭上的，隻有20%左右。衛生部前副部長殷大奎則在2006年的第二屆中國健康產業高峰論壇上表示，中國政府投入的醫療費用中，80%是為了850萬以黨政幹部為主的群體服務的。

如此低的醫療投入，使得大多數省份，財政補助占公立醫院收入都不到5%，很多醫院甚至低於2%。中國醫院協會會長曹榮桂2011年在第十四屆中國醫院院長論壇上指出，90%的縣級醫院在負債經營。

醫院為擴大市場占有率，需要改善就醫環境和提高技術競爭力。一方麵貸款擴建，購買昂貴的醫療儀器，另一方麵，由於資金不足，又拚命減少聘用醫務人員。而醫院的國企性質，使得人員聘用不自由，財務製度不透明，在醫院基建和設備購買費用居高不下的情況下，行政人員繁冗，一線醫務人員嚴重不足，負擔更重。

今天的醫療業，分為研發和服務兩大領域。對死亡和疾病的恐懼，使無數資金和優秀人才進入醫療研發領域，新設備、新技術、新藥層出不窮，對經費的需求極高。這麽龐大的產業，沒有市場化的價格體係，研發得不到回報，資金和人才必將斷裂，醫療業將大幅倒退。服務同樣如此，醫生在生命救治中承擔著高壓力和高風險，麵對沒有市場化的價值體係，優秀醫生將退出醫療行業。

幾十年來，國家長期對醫院實行計劃經濟管理，醫療服務定價極低，無論是門診掛號費、醫生護士操作費還是住院費，都隻有區區幾塊幾十塊錢。很多高難度的手術，需要八九位醫生，四五位護士，十七八個鍾頭，無數昂貴的醫療儀器運轉，承擔著巨大的風險，手術費才兩千多塊錢。

2010年，北京市衛生局和財政局在對8家綜合醫院項目成本核算後，發現2000多個醫療項目中，贏利項目隻占43%，而虧損項目高達57%，其中護理、治療、門診掛號、診療、住院更是全部虧損。

在醫療定價嚴重違背市場規律下，公立醫院隻能靠過度醫療，靠賣藥做檢查，靠巨大的工作量和貸款來艱難運轉。民營醫院更不容樂觀。由於監管和法律缺位，除了極少數高端外資醫院實行市場化的高價體係，有充足的盈利能力，不少麵向基本醫療的民營醫院，都存在嚴重的欺詐式消費，坑蒙拐騙屢見不鮮。

焦慮的醫生

醫院最重要的資源是醫生，而現在中國的醫院麵臨著醫生數量不足、結構不合理的問題。

據衛生部2011年統計公報，截至當年末，全國執業(助理)醫師246.6萬人，每千人口執業(含助理)醫師1.82人。在世界衛生組織統計的193個國家中，中國的每千人口執業醫生數排名80位。而古巴每千人口擁有醫師6.4人，口腔醫師1.8人，是中國的四倍多。

醫生的數量原本就不夠，現在還麵臨著人才流失的問題。據衛生部人才交流服務中心主辦的中國衛生人才網報道，由於社會輿論的壓迫，行醫環境的惡化，醫療救治中的高壓力、高風險，以及過長的工作時間，最近六年中國共有100多萬人通過臨床執業醫師資格考試，但有40萬人沒有注冊。也就是說，這40萬人都沒有選擇從事醫療行業。

比醫生數量不足更嚴重的問題，是結構不合理。據衛生部的數據，在兩百多萬執業（助理）醫生中，全科醫生隻有7.8萬名。而在國外，全科醫生達到醫生總數的50%，其受重視程度甚至超過專科醫師。無論在歐美或台灣，80%的疾病在全科醫生那裏得到治療。隻有20%的病人，需要轉診到專科醫師那裏，進一步治療。

在中國，由於醫院沒有劃分功能，本該是高端治療的三甲醫院，卻疲於應付社區醫療。本該治疑難雜症的知名專家，卻在做全科醫生的工作。很多調查顯示，大多數中國病人的首診在綜合性大醫院完成。大量的稀有資源，被浪費在簡單的疾病上。

與醫生數量不斷減少相對應的，是患病人數大幅增加。

由於壓力、不良生活習慣、環境汙染等原因，中國的患病人口激增。根據官方預測報告，從2000年到2025年，中國患者人數將增加近70%，住院量增加超過43%，年門診量超過37%。而醫療費用增加將超過50%。而同期，人口增長率隻有15%。

中國衛生部2008年《全國衛生服務調查》顯示，61%的受訪者表示，在受訪前兩周患有慢性疾病，而這個數字在十年前僅為39%。2010年《新英格蘭醫學雜誌》發表的一份研究顯示，中國糖尿病人口已達世界之最，且其蔓延的速度遠遠超過歐美國家。據美國西東大學(Seton Hall University)副教授黃嚴忠在《外交事務》(Foreign Affairs)2011年11/12月刊上發表的文章《亞洲病夫：中國的醫療危機》(The Sick Man of Asia: China's Health Crisis)介紹，目前中國每年死亡人口中，85%為心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌症等慢性病，這一比例遠高於世界平均值（60%）。

與以上數據相對應的是，每一個醫生的工作量，都是十年前的數倍。就我個人在蘇州某三甲醫院的工作而言，我的工作量幾乎是十年前的三倍，而收入甚至比四年前有所下降。以下就是我作為麻醉科醫生典型的一天：早上7：30進科室，7：45開始上班。連續工作到10個多小時，沒喝一口水，沒上一次廁所，連續工作16個小時以上，吃飯10分鍾還得請同事代班。而這樣的工作日，我一周要重複六天。我在微博上也記載了幾個月的工資情況。我每月的工資加獎金加在一起，實際為1400多塊錢，加班費多年保持一個水平，每小時5塊錢，而且天天都加班。2011年5月，我的工資為546元，在全院兩千多醫務人員中，相當於平均水平。最低的同事居然工資單上是2.8元，夠買一個大包子；還有7.96元的，夠吃一頓盒飯。我多年患重病，今年7月不得已休了病假，當月工資31.16元，獎金為零，這就是所有收入。

這已經成為醫療界的普遍狀況。2010年3月，據《京華時報》報道，解放軍總醫院副院長範利進行的一項調查顯示，有28%的醫護人員有焦慮、煩躁感，12%的醫護人員患有抑鬱症。80%的醫護人員有疲勞感。在55種社會職業中，醫生的自殺率排在第一，護士的自殺率排在第三，男性醫生的自殺率是普通男性的3.7倍。

如果政府繼續不作為，社會輿論沒有改善，醫生的工作量，風險壓力和生存環境如此糟糕，辭職必將成為很多醫生的第一選擇。普通公民未來的就醫形勢，將進一步惡化。

要務：增加政府投入，放開醫療市場

改善看病難，最重要的對策是政府增加醫療投入，購買醫院服務，承擔窮人醫療費用。讓醫院真正回歸公益，讓醫務人員不再流淚。在公立醫院遠不能滿足醫療的今天，必須允許民營資本進入。同時嚴格監管，規範民營醫院的醫療水準和收費。隻有這樣，才能緩解看病難。

然而，要保證民營醫院生存，醫療價格就必須放開。目前的醫療價格，遠遠低於真實價值和成本。如同媒體和百姓所詬病的，沒有任何一家中國醫院，能靠規範的服務性收費維持。所有醫院，都在靠過度醫療苟延殘喘。而民營醫院，甚至還必須靠欺詐消費才能生存。

如果政府既不增加投入，又不開放價格，指望用幾百萬醫務人員的醫德和艱辛，去對衝巨大的資金缺口和洶湧的看病人流，醫療，一定會成為未來社會混亂的重要因子。

同時，政府應采取一係列管理措施。首先是推行家庭醫生製度，家庭醫生能幫助病人有序的看病轉診，使現有的醫療資源最大程度得到利用。而不是像現在這樣病人一窩蜂湧入大醫院，造成“全國人民去協和”的現象，浪費緊張的醫療資源，製造醫患矛盾。

當然，家庭醫生製度的推行，必須配套推行醫生教育製度、準入製度，以及醫生收入製度的改革。隻有當中國所有醫生，從沿海到內地，從大醫院到小鄉村，醫療水平大致劃一，收入大致劃一，家庭醫生製度才可能真正普及。而偏遠貧困地區醫生的收入，歸根結底，依賴於政府的醫療投入。隻有貧困病人的醫療費由政府全額覆蓋，貧困地區的醫生才又可能得到合理的收入。

2011年7月，中央政府門戶網站發布了國務院關於建立全科醫生製度的指導意見，我們很高興看到國家注意到了醫療體係的不平衡和浪費。但如果僅僅一紙條文，沒有任何配套製度的改革，不增加任何醫療投入來確保全科醫生醫療水平和收入的平均，確保貧窮病人的免費治療，這種改革，最終一定隻停留在紙上。

與家庭醫生製度相配套的是建立三級醫生的預約轉診體係。我本人患病多年，跑了許多醫院，看了不少醫生，吃了很多苦頭。隨著信息化的發展，很多地方政府成立了預約平台。眾多互聯網公司也參與到了醫療的預約體係。然而，以我本人到處看病的經曆來看，這些預約平台仍遠遠不夠。作為醫生，我花些精力和時間，就能找到對我有幫助的專科醫生。但是，廣大對疾病一無所知的病人，仍然在盲目亂竄看病，實際效果恐怕遠不如建立三級醫生的預約轉診體係好。

一個合理的轉診體係，是病人首診找全科醫生和社區醫生，再由家庭醫生預約專科醫師，最後預約大醫院。隻有這樣，才能更好的管理門診病人，使黑壓壓的就診大廳，變得安靜、有序、輕鬆。

醫改就是要使醫生的尊嚴得到體現

為消除民眾對醫療的憤怒，醫改年年動作不斷。然而，整個醫療體係不變，政府出資比例不變，所有的醫改都隻能是假動作，越改越糟，增加病人就醫難度。

以門診藥物報銷為例，為了控製藥物費用，社保局規定了每次門診的藥物最高量。很多老年或慢性病人，為了開藥，每周必須去門診掛號，進一步擠占有限資源，加劇看病難。不了解政策的病人甚至會誤認為是遭到了醫生或醫院的有意刁難，加深了醫患矛盾。

2012年8月，廣東省衛生廳副廳長廖新波出席由廣州醫學院第二附屬醫院舉辦的首屆廣州腦血管病論壇時發表了一番話，遭到了許多人的不解和質疑，引起軒然大波的是這麽一句話：“醫改就是要使醫生的尊嚴得到體現，而不是替藥廠和衛生材料打工。”

醫院管理方一向高高在上，並不顧及醫務人員的生存狀態和壓力。中國醫生在繁忙的醫療和文字工作外，還需應付大量非醫療程序。各種無意義的考試、學習、晉升、會議、醫療糾紛層出不窮。為什麽不能像國外，廢除毫無意義的晉升和考試，讓市場決定醫生的好壞？

中國的醫生每天除了給病人看病，還要應付沉重的案頭工作。據丁香園網站的專項調查，中國有50%以上的住院醫生，每天寫病曆就達四小時以上，甚至超過七小時。很多醫生一半以上時間用於寫病曆，再加上開會，頻繁的業務學習、考試，根本沒時間和病人溝通。而在國外，無論是歐美還是新加坡，不但病曆很簡化，而且有專門的助理處理案頭工作，醫生隻需記錄病人的關鍵信息。

在有限的醫療資源裏，想提高效率和周轉率，就必須淡化醫院行政色彩，雇傭大批醫生助理，否則，病人從住院手術，到出院隻有兩天，大量的文字工作，如果靠醫生半夜手術結束後加班完成，必然使更多醫生逃離這個行業。

仍然還是醫療投入的問題，在公立醫院勉強維持的情況下，誰來出錢雇傭大批醫生助理及護士？

今天的中國，iPhone手機賣5000多塊，聯想E156手機賣98塊。別墅價值幾億，蝸居價值幾十萬。在政府的指導下，每個人都認為自己有權利花最少的錢和時間，看到全中國最好的醫生，得到最先進的醫療診治。甚至希望醫生像上帝，不但起死回生，還倒貼錢送藥。然而，幾千萬病人隨意走進任何一家大醫院，而最好的醫生才那麽幾百位，你憑什麽享受特權？

很遺憾，別的行業可以細分市場，提供差異化產品，滿足人群的不同需求。唯有看病做手術，原本就是高端服務和稀缺資源，無論是醫生、藥物還是設備，都無法再細分。即使可以，醫療業高昂的成本和生命所係的特性，如果沒有國家出資和管理，仍然離窮人很遠。

醫院是勞動密集型企業，準入門檻很高，運行成本很高，效率很低，而病人甚至希望效率能更低些，一天隻看四五個病人最好。這些都注定了看病必然艱難。在政府的醫改激勵下，很多病人希望用20年前的價格，享受到今天的新設備新技術和新藥，更希望看病像進海底撈，任何時候都有醫生護士等著你。這種幻想，在人類發明機器人醫生，大幅提高醫療行業的勞動效率，降低就醫成本前，永遠隻能是幻想。

在十幾億人的醫療麵前，中國醫務人員已經盡了全力。據美國醫療網站medscape調查，23%的美國醫生每周接待病人在49人以下，41%的醫生每周接待50到99人。而很多中國醫生，一天看一百多個病人，有的專家，甚至犧牲休息和上廁所的時間，半天看完一百多個病人。

在媒體的影響下，民眾普遍認為看病貴看病難的萬惡之源，是醫生收紅包回扣。而真相卻恰恰相反，正是畸形的中國醫療體製，是極度緊缺的醫療資源，是中國特有的紅包文化，才產生了紅包回扣。

兩百多萬醫生的微薄收入，在13億百姓巨大的醫療總費用麵前，是滄海一粟。今天，即使全中國所有醫生分文不取，即使所有醫院分文不賺，老百姓看病仍然貴，仍然難。新技術、新設備、新藥的研發費用，各級分銷商的成本利潤，政府的批文招標和公關費用，醫院的運行成本，分文都不能少。

看病難，是所有發達國家舉國之財力，都沒有解決的難題。13億人的醫療如此巨大而複雜，隻有龐大的政府才能解決，也必須由政府去解決。指望靠200多萬執業醫生的醫德，去填塞巨大的醫療資金缺口，去堵住洶湧的看病人流，不過是南轅北轍，不但絲毫改變不了醫療現狀，反而錯過了解決問題的真正時機，使大批醫務人員逃離醫院，最終導致醫療係統全麵癱瘓。

百姓真正要做的，是正視問題的根源，要回自己的權益。