同期雙側膝關節置換和單側膝關節置換的優劣分析
發布日期： 2016-08-29 發布： www.xzbu.com
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 [摘要]目的 分析同期雙側膝關節置換和單側膝關節置換的臨床效果。方法 將我院2012年1月～2015年1月收治的70例膝關節置換患者隨機分為觀察組和對照組各35例，分別行同期雙側膝關節置換術和選擇性單側膝關節置換術。比較兩組患者的手術相關指標、術前與術後1年膝關節功能及術後並發症發生情況。結果 觀察組患者的術後失血量為（410.3±39.6）ml，顯著高於對照組患者的術後失血量[（156.2±47.5）ml]（t=24.3084，P<0.01）；觀察組患者術後3 d內的ΔHb為（40.9±11.6）g/L，顯著高於對照組患者術後3 d內的ΔHb[（17.3±7.9）g/L]（t=5.7329，P<0.01）；觀察組患者的ΔHct為（12.3±2.8）%，顯著高於對照組的ΔHct[（8.1±2.4）%]（t=6.7377，P<0.01）；觀察組患者術後的ROM為（117.8±3.5）°，膝關節屈曲攣縮度為（0.5±0.0）°，HSS評分為（92.5±14.7）分，均較術前[ROM（85.5±13.6）°]、膝關節屈曲攣縮度[（12.8±5.0）°]及HSS評分[（55.1±20.6）分]均明顯改善（t=13.6073、10.0324、8.7431，P<0.01），對照組患者術後的ROM為（118.3±2.9）°，膝關節屈曲攣縮度為（2.1±0.8）°，HSS評分為（81.3±15.2）分，均較術前ROM[（86.8±14.1）°]、膝關節屈曲攣縮度[（13.1±5.9）°]及HSS評分[（58.9±23.1）分]均明顯改善（t=12.9458、10.9300、4.7924，P<0.01），兩組患者術後ROM比較，差異無統計學意義（t=0.6508，P>0.05）；觀察組患者術後膝關節屈曲攣縮度及HSS評分均顯著優於對照組（t=4.5916、3.1335，P<0.01）；觀察組患者術後並發症發生率為5.71%，對照組的術後並發症發生率為11.43%，差異無統計學意義（χ2=0.1823，P>0.05）。結論 同期雙側膝關節置換術後臨床效果更好，安全性相對較高，值得臨床推廣應用。
中國論文網 http://www.xzbu.com/6/view-7482166.htm
[關鍵詞]膝關節置換；雙側；單側；膝關節功能
[中圖分類號]R687.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721（2016）06（a）-0092-03
[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of bilateral knee replacement simultaneous and unilateral knee replacement.Methods Seventy knee joint replacement patients admitted into our hospital from January 2012 to January 2015 were evenly divided into observation group and control group.They were separately provided with bilateral knee replacement simultaneous and unilateral knee replacement.The surgical relevant indexes，knee joint function before surgery and one year after surgery，and occurrence of postoperative complications were compared in the two groups.Results In the observation group，the amount of postoperative bleeding was （410.3±39.6） ml，which was much higher than that in the control group of （156.2±47.5） ml （t=24.3084，P<0.01）.The ΔHb within three days after surgery was （40.9±11.6） g/L in the observation group，which was greatly higher than that in the control group of （17.3±7.9） g/L （t=5.7329，P<0.01）.The ΔHct in the observation group was （12.3±2.8） %，which was greatly higher than that in the control group of （8.1±2.4） % （t=6.7377，P<0.01）.In the observation group，postoperative ROM，knee flexion degree，and HSS score were （117.8±3.5）°，（0.5±0.0）°，（92.5±14.7） points in comparison with those before surgery of （85.5±13.6）°，（12.8±5.0）°，（55.1±20.6） points，with statistically significant differences （t=13.6073，10.0324，8.7431，P<0.01）.In the control group，postoperative ROM，knee flexion degree，and HSS score were （118.3±2.9）°，（2.1±0.8）°，（81.3±15.2） points in comparison with those before surgery of （86.8±14.1）°，（13.1±5.9）°，（58.9±23.1） points.After comparison，improvement after surgery was great （t=12.9458，10.9300，4.7924，P<0.01）.There was no difference in postoperative ROM （t=0.6508，P>0.05）.The postoperative knee joint flexion degree and HSS score were both superior to those in the control group （t=4.5916，3.1335，P<0.01）.The incidence of postoperative complications was 5.71% in the observation group，and the incidence was 11.43% in the control group，without a significant difference （χ2=0.1823，P>0.05）.Conclusion Bilateral knee replacement simultaneous can obtain a better effect in higher safety compared with unilateral one，which is worthy of clinical application and promotion. [Key words]Knee replacement；Bilateral；Unilateral；Knee joint function
隨著老齡化的加劇，膝關節骨性關節炎的發病率逐年上升，且相當一部分患者為雙膝發作[1]。全膝關節置換是目前骨關節炎最成功的外科治療方法，能夠明顯恢複患者關節功能，緩解疼痛症狀，改善生活質量。隨著醫療技術的進步和人工假體工藝的改進，同期雙側膝關節置換得到了逐步推廣，有研究認為同期雙側膝關節置換能避免患者2次手術，縮短康複時間，減少醫療費用，且在嚴格把握手術適應證的前提下可保證良好的安全性[2-4]。本研究通過對我院收治的70例雙側膝關節骨性關節炎患者分別采用同期雙側膝關節置換和選擇性單側膝關節置換，比較兩種方法的臨床效果。
1資料與方法
1.1一般資料
將我院2012年1月～2015年1月收治的70例膝關節置換患者隨機分為觀察組和對照組各35例，所有患者均經保守治療無效、初次行膝關節置換的雙側重度膝骨性關節炎。觀察組患者男22例，女13例，年齡54～79歲，平均（66.5±7.3）歲；身高153.5～177.3 cm，平均（159.6±7.4）cm；體重55.7～83.9 kg，平均（71.6±5.8）kg；BMI 25.9～31.1 kg/m2，平均（28.2±1.8）kg/m2；膝關節X線Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ級28例，Ⅳ級7例；患者合並高血壓21例，其他心血管係統疾病7例，合並甲亢1例，合並呼吸係用疾病3例，合並消化係統疾病1例，合並泌尿係統疾病2例。對照組患者男19例，女16例，年齡55～78歲，平均（65.9±8.1）歲；身高154.2～178.2 cm，平均（158.1±6.5）cm；體重53.1～84.5kg，平均（70.9±6.2）kg；BMI 25.5～31.7 kg/m2，平均（27.8±2.2）kg/m2；膝關節X線Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ級25例，Ⅳ級10例；患者合並高血壓20例，其他心血管係統疾病5例，合並甲亢2例，合並呼吸係用疾病4例，合並消化係統疾病3例，合並泌尿係統疾病1例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI、膝關節分級及合並症等方麵差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
排除標準[5]：①類風濕關節炎患者；②已知的膝關節感染或假體翻修患者；③合並嚴重糖尿病、凝血功能障礙及下肢血栓症狀患者；④椎間盤突出症或椎管狹窄導致下肢功能障礙患者；⑤嚴重腦血管意外導致下肢功能障礙患者。
1.2方法
兩組患者均采用Link Gemini MK2 CR膝關節假體。對照組行選擇性單側膝關節置換術，患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，術前30 min輸入抗生素，在止血帶下實施手術，止血帶壓力穩定在200～350 mmHg，於膝關節前正中部位切開皮膚，取髕骨內側縱形切口，從股四頭肌內側1/3繞過骸骨內緣至脛骨結節內緣進入關節，不置換髕骨，清除骨贅、部分髕下脂肪墊和半月板，不保留交叉韌帶，股骨髓內定位後外翻外旋截骨，脛骨髓外定位截骨，適當進行軟組織鬆解，安放假體，由骨水泥固定，留置負壓引流管後關閉切口。觀察組患者行同期雙側膝關節置換術，每側膝關節置換術具體操作同對照組。所有患者術後均以彈力繃帶綁紮患肢，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班進行下肢深靜脈血栓預防治療；常規靜脈滴注抗生素進行傷口感染預防。手術24 h後拔除膝關節引流管。麻醉恢複後在可耐受的情況下開始康複鍛煉，進行踝關節活動；手術1 d後進行股四頭肌靜力收縮練習、膝關節伸屈練習和直腿抬高練習，並實施連續的下肢被動練習，並在助行器幫助下行走。患者均接受為期1年的隨訪。
1.3觀察指標
1.3.1手術相關指標 密切監測患者術後體溫變化，比較兩組患者術後失血量、術後輸血量、術後3 d內血紅蛋白變化值（ΔHb）及紅細胞壓積變化值（ΔHct）。
1.3.2 患者膝關節功能恢複情況[6] 記錄比較兩組患者手術前後膝關節活動度（ROM）及屈曲攣縮度變化情況，采用美國特種外科醫院膝關節HSS評分評估治療效果，其中疼痛程度30分，膝關節功能22分，膝關節活動度18分，肌力10分，膝關節屈曲畸形10分，膝關節穩定性10分，另外單手杖、每5度內翻、每5度外翻扣1分，單拐杖、伸直滯缺5°扣2分，雙拐杖、伸直滯缺10°扣3分，伸直滯缺15°扣5分。
1.3.3並發症發生情況 記錄比較兩組患者術後並發症發生情況。
1.4統計學方法
采用統計軟件SPSS 18.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩樣本均數資料t檢驗，組內比較配對資料t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者術後相關指標的比較
兩組患者術後體溫及輸血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者術後失血量、術後3 d內的ΔHb及ΔHct均顯著高於對照組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。
2.2兩組患者膝關節功能恢複情況的比較
兩組患者術後ROM、膝關節屈曲攣縮度及HSS評分均較術前明顯改善（P<0.01）；兩組患者術後ROM比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者術後膝關節屈曲攣縮度及HSS評分均顯著優於對照組（P<0.01）（表2）。
2.3兩組患者術後並發症發生情況的比較
觀察組患者術後出現1例腓總神經麻痹，1例切口表麵感染延遲愈合；對照組患者術後出現1例切口脂肪液化壞死，1例切口表麵感染延遲愈合，2例深靜脈血栓，觀察組患者術後並發症發生率（5.71%）與對照組患者術後並發症發生率（11.43%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.1823，P>0.05）。 3討論
隨著膝關節置換手術操作技術、麻醉水平的提高、人工假體工藝的改進和圍術期醫護水平的增強，雙膝重度骨性關節炎置換膝關節的臨床療效也得到提升。由於該類患者年齡往往偏高，患者本身常伴有一種或多種並發症，因此手術方式選擇在同期雙側膝關節置換還是分期單側關節置換一直存在爭議[7]。
對於醫生和患者來說，置換風險、臨床效果和術後並發症是決定選擇手術方式的主要考慮因素[8]。由於膝關節置換術需要開放脛骨、股骨及對應髓腔等創口，因此雙側置換較單側置換而言手術切口大，出血量多，置換後血紅蛋白和血細胞比容下降更加明顯，進而導致輸血量增加，輸血相關並發症風險也加大[9-10]。同期雙側膝關節置換的優勢在於單次手術降低了手術和麻醉風險，術後疼痛過程較短，同時減少了患者二次住院時間，降低了治療費用，且雙側置換後膝關節功能得到同步恢複，避免了對側膝關節疼痛、內外翻及屈曲攣縮畸形對置換側的影響，防止單側手術帶來的雙膝幹擾和恢複不統一[11-14]。有研究指出，同期雙側膝關節置換前對患者進行嚴格的限製和篩選，能顯著降低術後相關並發症的發生率，對於存在腦血管意外、肝功能不全、肥胖症的患者以及依賴胰島素的糖尿病等基礎性疾病的患者，不宜實施雙側膝關節置換術治療[15-17]。本研究表明，兩組患者術後體溫及輸血量無明顯差異，觀察組患者術後失血量、術後3 d內ΔHb及ΔHct均顯著高於對照組患者；兩組患者術後ROM、膝關節屈曲攣縮度及HSS評分均較術前明顯改善，兩組患者術後ROM無明顯差異，觀察組患者術後膝關節屈曲攣縮度及HSS評分均顯著優於對照組；觀察組患者術後並發症發生率與對照組比較無顯著差異。
綜上所述，術前全麵評估患者病情，嚴格篩查入選病例並針對性預防可能存在的並發症，能降低臨床風險，提高手術安全性和膝關節恢複效果。同期雙側膝關節置換較單側膝關節置換臨床效果更好，安全性相對較高，值得臨床推廣應用。
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（收稿日期：2016-03-26 本文編輯：衛 軻）
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