平反 | 為“十八反”喊冤
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導讀十八反，十九畏，是中醫人熟知的配伍禁忌，然而本文何紹奇先生整理古今“反藥”用藥規律，結合朱良春老先生臨床用藥經驗，一反古人人雲亦雲之言，為“十八反”喊冤，打破常規，回歸臨床實質，可為中醫人開拓用藥思維。
什麽是「十八反」？是古代醫家所總結的用藥配伍禁忌經驗，這些藥物同用會產生毒副作用。
本草明言十八反
半蔞貝蘞芨攻烏
藻戟遂芫具戰草
諸參辛芍叛藜蘆
——《珍珠囊補遺藥性賦》
無論是醫院藥房，還是普通藥店，隻要見有「反藥」，都會拒絕配藥，如果堅持要配，必須醫生再次簽字才能配藥。這樣導致許多含「反藥」的良方，被束之高閣；至於醫生因為使用「反藥」而負屈含冤的，更數不勝數。
除「十八反」之外，還有出現「株連」旁親：筆者一次處方中半夏與附子同用，病人去市內藥房配藥，藥工一看，麵露鄙夷地說，“醫生連半夏反附子都不知道麽？這應該是常識。”附子乃附生於川烏者，半夏反附子，便是因母而牽連到子了，這不是「株連」、「擴大化」是什麽？
藥有相反，這說發始見於《神農本草經·序列》（原書早軼，現行本為後世從曆代本草書中所輯出者）。五代韓保升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，可為「十八反」的藍本。到了金代張元素所著的《珍珠囊補補遺藥性賦》將「十八反」以及「十九畏」編成歌訣廣為流傳，相沿至今。
「十八反」真的不能出現在處方中？
古方中的十八反
▲使用反藥，首推漢代「醫聖」張仲景，《金匱要略·痰飲篇》中的甘遂半夏湯（甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜），甘遂和甘草同用，《腹滿寒疝宿食病篇》中的赤丸（茯苓、細辛、烏頭、半夏），烏頭與半夏同用。
▲唐代「藥王」孫思邈，在兩部《千金方》中，用反藥的處方乃多達數十方，如《千金要方》卷七中的風緩湯，烏頭與半夏同用；大八風散，烏頭與白蘞同用；卷十茯苓丸，大戟與甘草同用，卷十八大五飲丸既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用。
▲宋代官方頒布推行的《太平惠民合劑局方》，其潤體丸、烏犀丸兩方都有川烏與半夏同用。陳無擇《三因方》卷十四大豆湯，甘草與甘遂同用。許叔微《本事方》星附散、趁痛丸兩方皆半夏與川烏同用。
▲金代李東垣散腫潰堅湯，海藻與甘草同用。
▲元代朱丹溪《脈因證治》蓮心散，芫花與甘草同用。
▲明代吳昆《醫方考》卷一通頂散，人參、細辛與藜蘆同用。陳實功《外科正宗》海藻玉壺湯海藻與甘草同用。
▲清代餘聽鴻《外證醫案匯編》輯錄名家方案，瘰鬁門中也有用海藻、甘草等。
以上例子，不過信手拈來，漢唐宋金元明清皆有了，可見所謂反藥也者，“古人立方，每每有之”。
那麽，前人對此的態度的有什麽看法？
古人對「十八反」的態度
①不如不用為好
陶弘景說：“凡於舊方用藥，亦有相惡相反者，如仙方甘草丸，有防己、細辛、俗方玉石散，用瓜蔞、幹薑之類，服之乃不為害，或有將製者也，譬如寇賈輔漢，程周佐吳，大體既正，不得以私情為害。雖爾，不如不用尤良。”
②賢者用得，昧者用不得
虞摶說：“其為性相反者，各懷酷毒，如兩軍相敵，決不與之同隊也。雖然，外有大毒之疾，必用大毒之藥以攻之，又不可以常理論也。如古方感應丸用巴豆、牽牛同劑，以為攻堅積藥，四物湯加人參、五靈脂輩，以治血塊。丹溪治屍瘵二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而謂好處在此。是蓋賢者真知灼見方可用之，昧者固不可妄試以殺人也。夫用藥如用兵，善用者置之死地而後成，若韓信行背水陣也；不善者徒取滅忘之禍耳，可不慎哉。”
③有所“見悟”，慎重用之
李時珍說：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也。相惡相反同用者，霸道也。有經有權，在用者識悟耳。”（注：這裏的‘相畏’，是依《本經名例》：‘有毒者宜製，可用相畏相殺者’與後世‘十九畏’之畏完全不同）
他還指出：“胡居士治痰澼，以十棗湯加甘草、大黃。乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。東垣李杲治頸下結核，海藻潰堅湯，加海藻；丹溪朱震亨治瘵蓮心飲，用芫花，兩方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言方亦有相惡相反，並乃不為害。非妙達精微者，不能知此理。”
他的意思是說，用者能夠“妙達精微”，有所“見悟”，還是可以用的，不過需要特別慎重而已。
這三種意見算古人看待「十八反」是最具代表性的意見。
朱老對「十八反」的態度
①我從來都是有什麽症用什麽藥，當用則用，不會受「十八反」、「十九畏」之類說法的約束。
臨床70年來，海藻與甘草同用治頸淋巴結核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參（黨參）與五靈脂同用治慢性萎縮性胃炎、胃及十二直腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用治療胸腔積液，滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見任何毒副作用。
②「十八反」為何相反？其中相反的道理是什麽？
古今都沒有一個合理說法。隻能說是古人的實踐經驗。那麽，前所說的漢代張仲景，唐代孫思邈，宋代陳無擇、許叔微，金元李東垣、朱丹溪，明代陳實功、清代餘鴻等記載的又是不是實踐經驗呢？
③「十八反」本身就有很多可商榷的地方。
好像人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，這四種雖然都市以「參」為名，但它們的功能性味主治都各有差異，怎麽會有隻要有「參」，就都反藜蘆呢？另外海藻與昆布性味主治十分接近，常常二者同用，為什麽甘草隻反海藻不反昆布呢？
④「十八反」的三組藥中，芫花，大戟，甘遂、烏頭（川草烏）、藜蘆皆有毒的劇藥。
即使芫花、大戟、甘遂不與甘草配伍；藜蘆不與諸參、辛、芍等配伍；烏頭不與半、蔞、貝、蘞及配伍，都可能因用量太大，煎煮不當，服藥太多，或病人體弱不支，而出現中毒，甚至可致死亡。因此，古人所說的「十八反」很可能是在這種情況下作出來的錯誤判斷。
⑤如果拘於「十八反」，許多古人的名方都得不到運用（當然還是會有人用），勢必會使許多古人的好經驗被廢棄。
另外，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，絕對不能配合使用，誤用後會有中毒、死亡危險的中藥，「十八反」反而會使人們對這些可能存在真正相反的藥物進一步的認識和探索帶來負麵影響。
⑥朱老最後指出：「十八反」不能成立，「十九畏」更屬無謂。
對於古人的東西，應予批評吸收，不是凡是古人說的就一定對，古人有大量好經驗，但限於時代條件，也有不少不可取的，如《神農本草經》說丹砂（朱砂）“可久服”，李時珍《本草綱目》說馬錢子（番木鱉）“無毒”等皆是如此。
現在是時候為「十八反」平反了。不知醫界賢達以為然否？
知識補充：十八反
本草明言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏，
藻戟遂芫具戰草，諸參辛芍叛藜蘆。
第一句：本草明確的指出了十八種藥物的配伍禁忌
第二句：半（半夏） 蔞（瓜蔞） 貝（貝母） 蘞（白蘞） 及（白芨）攻擊或與烏（烏頭）相對
第三句：藻（海藻） 戟（大戟 ） 遂（甘遂）芫（芫花）都與草（甘草）不和
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