脾虛氣滯腹滿證，治療的方子是：厚樸生薑半夏甘草人參湯

下麵談脾虛的證候，第66 條：“發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之”。這是脾虛氣滯腹滿證，這個證候最初是由於脾氣脾陽不足，運化失司，導致水濕內留，濕聚為痰。已經產生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹滿。

大家想一想這個腹滿是屬於虛證哪還是實證？有說虛症。虛實夾雜！因為病本以虛，脾氣虛、脾陽虛，可是當它運化失司，水濕內留，濕聚為痰以後，有形的痰濕之邪阻滯，導致了腹滿，所以這種腹滿是一個虛中夾實的證候，對於虛證的腹滿，腹滿，臨床表現，虛症是喜溫喜按，得溫得按則緩解。“喜溫喜按，時滿時減”，有時候脹，有時候不脹，什麽時候可以緩解呢？得溫得按後緩解。如果一個肚子脹的病人，拿熱水帶捂一捂，很快緩解了，趴在床上肚子下墊一個枕頭，壓一壓很快緩解了，這就是典型的虛性的腹滿，《傷寒論》中虛性的腹滿，用什麽方子來治療？用理中湯一類的方子，溫中補虛。實證的腹滿有什麽特點？是“腹滿不減，減不足言”，就是腹脹滿24 小時，持續存在，醫生一定要問他，難道你24 小時就沒有減輕的時候嗎？他說即使偶爾有一點減輕，這種減輕也是微不足道的，那可能是在看電視時，故事情節太吸引人了，暫時沒有留意我的腹滿，似乎有點減輕，但是這種減輕也是微不足道的。還有個特點就是按之痛，這就像《金匱要略》所說的，“腹滿，按之痛為實，按之不痛為虛”，虛中夾實的腹滿，也就是現在所講的厚薑半甘參湯適應證的腹滿，它的特征是什麽？它的特征是一般是上午輕下午重，這符合什麽？這符合時滿時減的虛證的特征，它和腹滿不減，減不足言的實證的特點是不一樣的，可是重的時候，到了下午肚子脹的時候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管用，趴在枕頭上趴一會，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，所以這又符合實證的特征，因此我們把這種證候，叫做虛中夾實的腹脹滿，對於腹滿來說，有虛有實，虛和實就是對偶統一的，在這裏又提出來一種中間狀態，虛中夾實，所以可見臨床上的疾病是複雜的，實證的腹滿，在《傷寒論》中“腹滿不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯”。我們將在陽明篇講到。虛證的腹滿“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬，自利不渴者，屬太陰， 以其髒有寒故也，當溫之。”我們將在太陰病篇裏討論，現在討論的就是虛中夾實的腹滿，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍晚前後比較重，到了傍晚前後，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不下去，第二天睡一宿覺，早晨起來肚子又癟癟的，這就是虛中夾實的腹滿。為什麽大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修複，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負擔不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生發，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支援，所以上午沒有問題。中午吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其傍晚前後，陰氣逐漸轉盛，而人又經過了白天的一天的操勞，所以這時候，運化失司，痰濕內阻，氣機雍滯的症狀就更加突出，到了傍晚前後，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的腹滿的臨床特征。舌像一般來說，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特征，舌也比較淡，苔比較厚膩，《傷寒論》中講舌苔的地方不是太多，臨床觀察，這種病人苔比較厚膩，提示了痰濕內盛、壅滯氣機。

治療的方子是：厚樸生薑半夏甘草人參湯，簡稱厚薑半甘參湯，藥物組成：厚樸半斤，生薑半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩，以水一鬥，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升，就是每次喝200 毫升，日三服。上述的量是三次治療量，折算一下，每味藥的一次治療量是多少？厚樸是40 克（半斤約是125 克，分三次一次是40 克)，厚樸一次量是40g，生薑一次量是40 克，半夏，我們拿100 毫升，它是半升，100 毫升的半夏，除以三，我在這裏寫的是20克，甘草一次量是10 克，人參一次量隻有5 克。

以前我在附屬醫院做住院醫生，我管的一個病人，是比較少見的病，叫陣發性睡眠性血紅蛋白尿。病人紅細胞的細胞膜有生理缺陷，到了一定年齡發病的時候，細胞膜在血液內酸度增高時會自然破壞，紅細胞的細胞膜破壞以後，紅細胞中的血紅蛋白，就釋放入血液中，第二天早晨起來一看，眼睛黃了，臉也黃了！撒出的尿像醬油湯一樣，她自認為是得了急性黃疸型肝炎。首先到我們醫院急診室看，急診室的醫生一看說；“老太太，你是肝炎，你不用在我們這看，你趕快到第一傳染病醫院”，就是我們現在的地壇醫院，她到地壇醫院去，急診科也是年輕醫生，一看她是黃疸，說你先住院，住院以後咱們再化驗，沒想到住了院，第二天化驗結果出來了，她不是黃疸性肝炎，肝功能正常，而是個溶血性黃疸，就把她診斷成陣發性睡眠性血紅蛋白尿。，他的機理我剛才說過了，這種人天生的紅細胞的細胞膜有生理缺陷，在血液內酸度增高的時候，到了一定的年齡就會發病，在血液內酸度增高的時候，紅細胞的細胞膜破壞，血紅素釋放入血液，就出現這種溶血性黃疸的表現。什麽情況下血液內的酸度會高呢？特別在睡眠狀態下，血液的二氧化碳增高，當然她的酸度就會增高，所以她睡覺以後第二天早晨起來，發現全身黃染，尿像醬油湯子一樣，等化驗結果出來了，這個人當時有四十多歲，不到50歲，一個女同誌，她特別熱心，因為她覺得別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐，或者惡心，或者乏力，躺在床上好像沒有精神動，她覺得她自己還有精神，又是給這個病人端水，又是給那個病人倒茶，又是給這個病人送飯，這都是同病相憐，都是同室的病友嘛。但第二天傍晚醫生告訴她，說你不是黃疸肝炎，你這個病沒有傳染性，她一聽覺得原來我不傳染別人，那別人傳染我怎麽辦？所有的東西一概不收拾，就又跑到我們醫院去了。那天晚上就是到我們醫院急診室，我們又是一個年輕的大夫，但不是頭兩天那個了，一看她這麽黃染，說你別來我們這兒，我們這是普通的醫院，你應該到傳染病醫院，她說小夥子，別害怕。我不是傳染性肝炎，就往我們的大夫跟前湊，大夫就直往後退，那個大夫給我講得很有意思，說你看看我這是什麽病？我這是陣發性睡眠性血紅蛋白尿，能不能在你們這裏住院？這個大夫一看，第一傳染病醫院的診斷，正好我那天晚上在病房值班，所以給我打電話，說：郝老師，你看你們那裏能不能收這個病人？我下急診室裏一看，我說：好，這個病很少見，我們就把她收近來了，其實叫人家老太太，人家那時還不到50 歲，就把她收到醫院了。

這個病，因為她有溶血，她就有貧血，但是我們給她輸血，又不能夠一次大量的輸，你想想，給她輸血之後，用了別人的血液，用了別人的血清，更容易引發溶血，所以每次少量的輸一點兒，過幾天再輸一點，這是一種輸血的治療，然後我們用了中藥的治療，也用了西藥的一些治療，試圖改變她體內的酸堿度，治療了一個階段以後，溶血控製了，血色素也上去了，精神也不錯了。

我早晨查房的時候，她說都挺好，我說那你是不是準備出院？每天我到了下午下班的時候，總要到病房巡視一遍，等我下午下班，再巡視的時候，走到她床跟前，她又把衣服掀起來，拍這個肚子，鼓的圓圓的，說：“郝大夫，一敲梆梆的響，你什麽時候把我這個肚子脹再給我治治，我肚子不脹了，我就出院了”。我說行呀，我給你治治，她說我這個肚子脹是怎麽回事？我說我早晨查房你怎麽不說呢？我的醫囑都開出去了，她說我早晨不脹，上午也不脹，就到了傍晚的前後會脹。我說那我知道了，你是脾虛，你看她有貧血吧，伸出來的舌頭胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我說你是脾虛，運化機能低下，所以痰濕內生，濕邪阻滯，氣機不暢，因此就出現了這種肚子脹，我說你是個虛中夾實，我還真有辦法治療你這個虛中夾實，她說那你給我開方子，治好了我的肚子脹，我就出院了。那個時候我們要求病房有周轉率，所以我盼著她快一點出院，我回去之後就開厚薑半甘參湯，可是那個時候的厚樸特別缺，如果像我們年輕大夫，你要開上10 克，再開上7 付藥，藥房的老師傅就說，別讓年輕大夫把厚樸給浪費掉，咱有鋼用在刀刃上，老大夫開厚樸，你開多少我都有，年輕大夫要開每付藥10g 的話，他就覺地你要吃7 付藥，你就浪費了70 克厚樸，藥房裏的老師傅特別心痛，他就會說沒有，所以我隻能開6 克，開6 克每回都有，開10 克他就把方子給打回來說沒有，6 克厚樸，生薑，我不是不愛吃薑嘛，怪辣的，所以我也考慮到這個藥的口感，生薑3 片，夏大概是寫了10 克，這是個常用量，因為我考慮到她過去是一個溶血性黃疸，脾虛是明顯存在的，黨參用了20 克，甘草大概用了6~10 克，我現在記不清楚，這個方子開出去以後，一兩天沒什麽反應，到了第三天上午，早晨我去查房去，她說郝大夫，你開的那個藥，我已經吃上了 ，你開的那個藥真厲害！我心裏很高興，以為療效很好。可原來每天晚上還能吃一小碗粥，自從吃了你那個藥以後，我昨天晚上連這一碗粥也給節約了。我說你再說一遍，她說“我昨天晚上脹得更厲害了，吃了你的藥，原來我還能吃一碗粥，結果昨天晚上連這一碗粥也不能吃了，你說的挺好，說我是什麽虛中夾實，怎麽用起方來不是這麽一回事？我說我用方沒有問題，怎麽會症狀更加重呢？我說我去問問我的老師吧？那個時候剛畢業很年輕，也不怕別人笑話，她說你快請教請教老大夫，看這是怎麽回事？我就拿著這個病曆，拿著我開的方子，去請教胡希恕老師，胡老那個時候也是我們東直門醫院特別善於用經方的一個老前輩，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老師，我去問他，他一看我這個病曆介紹，他嗬嗬笑了，他說你的辨證很對，可你的藥方子，藥也很對，但藥量沒有把握好。我說：老師，我怎麽藥量沒有把握好呀？他說你還記得《傷寒論》原來厚薑半甘參湯的藥物的藥量嗎？我說不記得了，能記住藥物的組成，我自己覺得很滿足了，老師說：厚樸半斤薑半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真。”其實在這之前我根本不會背這個方歌，我說老師你說慢點，我記下來，從那兒我就把這個方歌記下來了。

厚樸半斤，薑半斤，量很重，一參二草也須分，人參隻有一份，而厚樸、生薑卻是8 份，劑量比例不是顯而易見嗎？我把劑量比例給顛倒了，補氣的藥黨參用了20 克，甘草用了6 克，而厚樸、生薑隻用了6 克，胡老說你怎麽用這麽少的生薑、厚樸？我說，老師，我如果開厚樸10 克，開上10 克藥，藥房的老師傅特心疼這個厚樸，怕我不會用，所以他說沒有，不給我拿藥，他說，我給你簽字，咱們厚樸用到20 克，胡老簽字藥房的師傅就給。真是這樣，藥房的師傅怕年輕人不會用這個藥，給浪費掉，也可以說他有點勢利眼。生薑用多少？胡老說生薑用15 克，我說會不會太辣？胡老也是這麽說，你是給她做飯，你是給她配藥？所以生薑用15 克，黨參改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就這麽一個方子。我給這個病人說，我請教了胡老師，還是這5 個藥，劑量調了調，病人將信將疑，就吃吧，第一天沒有明顯的效果，第二天、第三天肚子越來越不脹，肚子脹的程度越來越來輕，吃了7 付藥，晚上肚子就不脹了，她特別高興，她說我肚子不脹了，要出院了。她那時候是四五十歲，我才二十來歲，她把我當成小孩兒，她說郝大夫，還要好好向胡大夫學習，所以這個劑量的比例給我極深的印像，而這個病人也給我極深的印像。所以厚薑半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實腹滿的一張很好的方子。使用它要特別注意它的劑量比例，因此後世醫家說：這張方子是補三消七之法， 而用於治療什麽呢？治療虛三實七之證。