幫助您了解美國醫療係統 --- 保險篇
美國的醫療保險是一個相當複雜的事情，牽扯到醫學，經濟，政治，法律等多個方麵。雖然在這裏的醫學行業摸爬滾打了幾年，感覺還是有很多不知所雲的東東。所以希望借這個機會和網友們探討一下下，互相切磋，共同進步。
（一）醫療係統
在 美國，醫療保險業基本上都是私營的，這跟美國的傳統有關係。美國是一個鼓勵自由競爭，市場調控的資本主義國家。雖然政府也會參與宏觀治理，製定法律法規予 以管理限製，但政府很少直接參與到某行業的具體運營中來。（在醫療係統中， Medicare 和 Medicaid 以及老兵醫院（ VA 係統）是政府部門直接操縱的。）
美國的醫療體係主要分這麽幾大塊：病人；醫務工作者（這裏主要談醫生） / 醫院；醫療保險業。醫生 / 醫院的職責是為病人提供醫療服務。醫療保險業大規模介入醫療管理係統的初衷是：減少不必要的醫療花費，降低醫生收費，將競爭機製引進醫療行業，從而減輕百 姓（政府）醫療負擔，並提高醫療水平。但實際上，自七，八十年代保險業介入醫療管理後，美國的醫療花費逐年漸漲，從那時候的 GDP 的 8% （與其他資本主義國家相當）到現在的 GDP 的 16% 以上（穩坐醫療花費龍頭老大的第一把交椅）。
2008 年美國的醫療花費達 2.3 trillion （ 2 萬 3 千億刀），人均約每年 8000 刀。這也太邪呼了吧，這大把大把的銀子都上誰的小金庫去啦？ 40% 歸了醫院 / 療養院等醫療機構（包括維持醫院運轉的基礎設施和人員編製）， 20% 進了醫護腰包（包括檢查診斷治療費用）， 10% 被藥廠賺走了， 10% 成了華爾街保險公司的花紅（指整個保險業的管理費用）， 20% 的其他費用。
老狼自來美國，十幾年如一日，從不給美國政府添 麻煩，不去看病，淨倒貼保險費來著。是哪一個吃了豹子膽，竟敢動老狼碗裏的蛋糕，花掉了俺的那一份一年 8000 刀的配額？美國 50% 的人使用了不到 5% 的醫療花費；而不到 5% 的人花了超過 50% 的醫療費用。這 5% 的人絕大多數都是 65 歲以上的老年人，和那些長期慢性疾病的患者。
這絕對不行，我等冤大頭們嚴正抗議，有理有節地拒絕為他人買單！那麽是誰在為這超過兩萬億刀付帳呢：美帝國政府通過搜刮民脂狼膏，支付了超過 45% ，華爾街保險公司靠提高保險費用，支付了約 40% ，剩下不到 15% 病人自己掏了腰包。
血淚史控訴完畢。明知這保險是個套兒，可還是要買呀。鬼子們還把這保險整得挺花哨兒，欺負俺陝北貧農不認 ABC ，這保險俺都不知道是啥意思呀？
（二） HMO （ Hypocrite-Murderer Organization ， or Health Maintenance Organization ）
特點：
1 。需要 PCP （家庭醫生，俗稱萬金油）。不管哪裏的跌打損傷，俺就是狼皮膏藥一枚，貼哪哪靈；若不靈光，及時轉診。
2 。看專科（ specialist ），需要 PCP 轉診（ refer ）。
3 。一些檢查可能需要 pre-approval 。這一般由醫生與保險公司聯係處理。
優點：
1 。相對便宜。與大多數 PPO 相比，保險費低。
2 。自己掏腰包的費用較少，一般就是計劃中的 copay 。不同計劃的 copay 數額不太一樣。門診 / 急診 / 住院 / 處方藥物的 copay 也都根據計劃不同，而會不一樣。一般對於保險 cover 的檢查治療，除了 copay 以外，沒有額外收費，你不會收到額外帳單。
3 。 HMO 的宗旨之一是通過平時“預防為主”的保健篩查，減低總體醫療費用。所以，對於一般的健康篩查都會 cover 得很好（現在大部分 PPO 對健康篩查也是 100% cover ）。
4 。不管看什麽病，先看 PCP ，對病人的醫學知識要求不高。
缺點：
1 。有時侯轉診看專科，或者等待一些檢查治療的 pre-approval 會需要時間。
2 。不能自己直接去看專科醫生，哪怕病人自己很清楚需要去找誰，也必須要得到有關部門領導（ PCP ）的批準，蓋戳之後才能去。
3 ．隻能在 network 之內挑選醫生。在絕大多數情況下，保險不 cover network 之外的醫生 / 醫院。
有 位網友 MM 說：額就是看上老狼一表人才，一看就是忒“溫柔一刀”的醫生了，看病非他莫屬，可他不在俺滴 HMO 裏，咋整捏？
（三） PPO （ Particularly Painful Organization ， or Preferred Provider Organization ）
特點：
1 。 PCP （家庭醫生）可以選，但不是必需的。
2 。可以挑選任何一個醫生。在 network 之內的會比較便宜，在 network 之外不是不可以，可是稍微貴一點。
3 。一般都有一定數額的 deductible ，在支付完 deductible 後，按照不同計劃按比例支付醫療費用。在接受醫療服務後，會收到醫生 / 診所寄來的帳單。
4 。一般住院治療以及一些治療，會需要 pre-approval ，而大多常規檢查可能不需要 pre-approval 。
優點：
1 。不需要到 PCP 那裏燒香，直接可以找象老狼這樣“深受人民群眾歡迎”的，在“神醫堂”正式掛牌的 specialist 。
2 。即使在 network 之外，也可以看，隻是要貴一些。
3 。這尤其適用於有些醫學知識，知道大概要看哪個專科的人。
缺點：
1 。保費（ premium ）相對高一些。除非一些 deductible 較高的計劃，有可能保費不高。
2 。自己掏腰包也會多一些（ out-of-pocket expense ）。 Deductible 之後，是按比例交費，不是一個 copay 就能解決問題的。
3 。會從醫生 / 診所那裏收到帳單，而且有時侯還會為帳單嚼舌頭。
（四）父母來了想買保險，怎麽辦？
首先先介紹一下 group insurance 和 individual insurance 。
象 俺們這些在美國做苦工的青壯年勞動力，多是工作單位“施舍”的醫療保險，此為 group health insurance 。這種保險的費用是與你我的健康狀況無關的，不因為我有高血壓 / 糖尿病而拒絕賣給我保險或者哄抬保費。美國苦工“一人得道，全家升天”：家庭成員同樣也不受年齡 / 健康狀況影響，享受一視同仁的保險費用。費用高低取決於雇主單位與保險公司之間的協議。
對於沒有工作者或個體攤販（美國美其名曰為自食其 力者 --- self-employed ），或者國內來的父母，買的叫 individual health insurance 。需要填寫申請，（可能還要查體 / 查血），根據身體健康狀況，才能買到保險。這種一般費用較高，而且可能會因為本身疾病而不能受保。另外，即使買保險時身體健康，很多保險公司對於上保後 6 個月內出現的病情拒絕支付，他們認為這是“ pre-existent condition ”。
對於有綠卡， 65 歲以上的，可以享受 Medicare 。對於沒有綠卡，不同的州有不同的法律。好象麻省是有些福利優惠的。具體俺不是非常清楚，可以與當地“吳征同學（賣保險的）”聯係谘詢一下。另外，好象聽 說有的中國保險公司能夠 cover 老人在這邊的醫療費用？可以打聽一下。
（五） Medicare & Medicaid
Medicare 相當於 65 歲以上綠卡 / 公民的“全民保險”，由美國政府“獨資經營”。因為是“壟斷企業”，所以政府統一規定對 Medicare 病人診療的收費標準。盡管醫護 / 醫院怨聲載道，但因為 Medicare 的病人是相當多醫療機構的重要“財東”（現在約占醫療費用來源的一半左右，到 2020 年估計會達到約 70% ），所以大多醫療機構仍然不得不接受這個現實，而受理 Medicare 的病人。
可是，這些 Medicare 的病人帶來的實在是蠅頭小利呀。醫生 / 醫院胳膊擰不過政府大腿，謀生艱辛，咋整捏？不怕！你出上聯“薄利”，俺就對你個“多銷”。 Medicare 的費用支付基本上是 per service/procedure ，雖然 service 的時間也是一個因素，但顯然看一個病人用 30 分鍾不如看兩個病人每人 15 分鍾掙的多。這樣一來，醫生真正看病人的時間就少了，受影響的還是老百姓呀。這道理誰都懂，哪個醫生不願意為病人提供最好的服務呢 --- 與人與己都有利（少一份漏診誤診的風險）。但是這也是“人在屋簷下，不得不委曲求全”的結果。
Medicaid 相當於對窮人的“大病統籌”，是指對少數慢性病同時又貧困的人，政府提供的優惠政策。一般有正式工作的老中很難符合條件。學生期間懷孕生小孩有可能能申 請，具體可以網上狗一下 WIC 。但有種說法，說有可能將來會影響申請綠卡，這個也可以打聽一下。至於父母是否可以申請，因為俺覺得 Medicaid 的門檻還是蠻高的，所以恐怕一般都不太可行，但具體可以上網搜一下。
（六）麻省的全民醫保
另外，想提一下美國唯一的一個“全民醫保”的州 --- 麻省。我知道有些老人在麻省（尤其是波士頓附近）隨兒女住了一段時間後，因為醫療等各方麵都很方便，後來兒女離開，他們卻紮根在那裏。
據說即使還沒有綠卡的老人也能享受某些醫療優惠，具體不是特別清楚。
（七）醫生與保險公司
保險公司想做“黃世仁”也就罷了，誰讓人家是地主老財出身呢？可你一堂堂醫生怎麽也要向“穆仁智”看齊，合夥欺負“楊白勞”呢？
說 句老實話，俺還是覺得絕大部分醫生是一心一意為人民服務的。但是，一，很多病不是看一次兩次能說出個所以然的（不是人家成心耽誤你）；二，有時侯醫生的雙 手確實被各種保險政策所束縛，如果病人願意自費檢查，我不相信任何一個醫生會說：我覺得你確實應該做這項檢查，但我今天就是沒空，沒時間給你開這個檢查； 三，不要指望所有的醫生都是林巧稚 / （焦裕祿）那樣舍己為人的傳奇。醫生不是普渡眾生的神仙，他們也有自己的生活。如果你可以因為女兒的鋼琴比賽而不願意加班，為什麽他們不可以因為想每天陪 兒子練棒球而少看幾個病人呢？
醫生的職責不是為保險公司省錢。醫生是通過提供醫療服務掙錢的。試想，如果醫生的任務是盡量少做檢查 / 治療，草草把病人打發回家，醫生從那裏掙錢？難道是保險公司暗地裏給醫生錢嗎？仔細想想，這一點也不 make sense 。醫生的任務是通過各種手段診治病人，有時候可能會是 overkill ；保險公司的任務是 contain cost ，有些時候會影響診療的合理運行。
那保險公司這樣囂張，難道就沒有人主持正義了嗎？兩方麵：一是政府對於醫療保險業有嚴格的製度管製，尤 其是對於 HMO ；另一方麵，保險公司本身也會對自身進行自我調控。有一點必須要承認的是：資本主義畢竟是資本主義，保險公司的唯一目的就是賺錢，而不是提高醫療質量。但 這也不是說，保險公司為了賺錢，就會一味地無原則地耽誤拖延病人看病。在華爾街出入的都是“推爸推媽”們送來的智商 200 以上的“英雄兒女”，目光沒有那麽短淺：耽誤了病情，雖然短線能賺上一小票，但隨之而來的巨額的治療慢性疾病的費用，不劃算的。那些華爾街的鬼子們一個個 精著咧。舉個例子：以前用來減肥的“ gastric bypass ”手術被認為是美容手術，保險不管的。但後來這些人敲敲小算盤，發現那些肥胖患者在手術減肥後，糖尿病也沒了，高血壓也好了，而且幾十年後換關節的也少 了。喲嗬，有賺頭呀！這項減肥手術立刻就被放行通過了（對於 BMI 大於 35-40 的人）。這也算是“ collateral benefit ”吧。嗬嗬。
當然，現有的保險政策有太多太多不盡人意之處，否則大家也不會對醫改這樣關注了。但老狼既不是政客，也不是學衛生政策的，探討如何改革超出了敝人能力範圍（雖然俺也有俺的觀點），所以在此不做詳細討論。
（八）保險帳單解析（一般是 PPO 才有， HMO 大多數情況也就是一個 Statement ，除非你當時沒繳 copay ）
簡單解釋一下下醫療保險帳單：
1 。各項收費。就是醫生 / 醫院直接向你討的金額。這個大家都看得懂，就是來宰你的那一條一條的刀。
2 。 Insurance discount/adjustment 。就是因為保險公司和醫生 / 醫院之間的合約，而給你的折扣。一般是負數。
3 。 Insurance payment 。就是保險公司支付的那一部分。一般是根據保險計劃按比例計算的，多為負數。
4 。 Balance 。就是剩下需要自己忍痛掏腰包的。
另外，一般 PPO 都要先付一個 Deductible ，然後保險才會起效；還有就是如果自掏腰包很多，而達到上限（ Annual maximum out-of-pocket expense ），此後的帳單統統由保險公司支付。爽！
（九）如何選擇醫療保險
最後，稍微探討一下如何選擇醫療保險。
對於大多象老狼這樣不給國家增添負擔的苦力們，最便宜的 HMO 就夠了，頂多每年抽個血，體個檢，再不就是偶爾打球崴個腳，去拍個 X 光片。
但是對於家裏有人需要時不時去看個醫生，尤其是專科醫生的，就需要計算權衡一下，是 HMO 便宜好，還是 PPO 方便好。然後預算一下放錢在 FSA 裏麵（ Flexible Spending Account ）。
絕大多數老人來這裏都是不買保險，隻是提前禱告千萬不要生病。如果本身有心髒病等，恐怕不一定有保險公司願意保。如果真的生了病，需要急診 / 住院治療，相信政府都有一定的資助政策。這俺不是非常清楚。另外，不是緊急的情況可以找找免費門診。
總結
總 之，美國的醫療保險很複雜，這裏還有很多沒有辦法提到或詳細討論的地方。美國的醫療保險製度也存在太多差強人意的地方。但就俺個人的意見，美國的醫療質量 整體上還是很過硬的。至於將來美國是否走“全民健保”之路，“全民健保”是否能夠解決現有醫療體製問題，仁者見仁，智者見智。在此就不做過多糾結。
