2015年2月，美國政府出台了最新的《美國居民膳食指南》，其中最引人注意的是，從1977年開始就在該指南中出現的對於膳食中膽固醇攝入量的限製——每日不超過300 mg——被取消了。長久以來，膽固醇一直被認為是導致心血管疾病的罪魁禍首，讓人避而不及。“一天不要超過一個雞蛋黃”已經是眾所周知的“常識”，市麵上各種健康食品也都用“零膽固醇”作為宣傳的手段。然而這次《美國居民膳食指南》的修訂，相信會讓不少比較關注自己健康的人有些困惑：膽固醇到底是好是壞，到底該不該吃呢？
· 膽固醇：你是誰，從哪裏來，要到哪裏去？
膽固醇（Cholesterol）是一種類固醇，主要在肝髒中合成，參與並調節人體內許多的生理活動，例如促進細胞修複，維生素D的合成，還包括性激素在內的各種激素的合成，體內水鹽平衡，膽汁形成（脂肪的消化吸收所必需），改善大腦功能以及提高血清“快樂”激素的水平。換句話說，沒有膽固醇，我們的身體將無法實現自我修複，激素水平會發生紊亂，容易脫水，也無法吸收必需的營養成分，大腦功能減退並且時刻感覺非常不爽……這日子根本沒法過嘛！所以，膽固醇對於人類來說，是非常重要的。
人體對膽固醇的需求量大約為每天1100–1700 mg，其中大約25%（300–500 mg）來自於膳食中，其餘的75%（800–1200 mg）是由身體內細胞合成的，其中由肝髒細胞合成的占20%左右。而通過膳食攝入的膽固醇中，超過50%是無法被腸道吸收的膽固醇酯（估計是由於分子側鏈個頭太大，沒辦法進入腸上皮細胞），因此，從膳食攝入的膽固醇量隻占身體每日所需膽固醇量的很小一部分，加上身體自身強大而神奇的反饋調節能力，可以根據攝入的膽固醇量精密調整自身的合成量，從而保證細胞內膽固醇維持在一個非常穩定的水平。總而言之，膳食中攝入的膽固醇量對體內膽固醇含量沒有明顯影響[1]。所以，2015年的《美國居民膳食指南》取消了對膳食膽固醇的限製，就可以理解了。
膽固醇在體內被合成或者吸收之後，首先被運送到哪裏呢？自然是人體最重要的部分——心髒。也就是說，膽固醇首先要滿足心髒的需求後才會供給身體其他部分。另一方麵，我們的大腦隻占身體重量的2%，卻有著全身25%的膽固醇。可想而知，體內膽固醇水平不足對心髒和大腦的功能將會有嚴重的影響。
· 一個“七國研究”引發的數十年冤屈
既然膽固醇對人體有著這麽多重要的作用，那麽為什麽還會被扣上“阻塞血管，導致心髒病”的罪名呢？這故事要從1856年德國病理學家Rudolf Virchow首先提出的，膽固醇在血管壁的堆積導致心血管疾病的假設說起。1913年沙皇俄國病理學家Nikolai Anitschkow發現，被喂食膽固醇的兔子出現了血管斑塊（拜托，人家兔子吃了那麽多年草突然被你喂膽固醇，可不是會整個兔子都不好了嘛！）。而1951年George Duff和Dardner McMillian發表的“Lipid Hypothesis（脂質假說）”最終給膽固醇扣上了壞人的帽子。不過事情還沒有完結，一個名叫Ancel Keys的美國科學家發表了對七個國家居民膳食組成的調查，得出結論膳食攝入的膽固醇和脂肪量與心髒病發病率呈正相關！這便是著名的“Seven Countries Study（七國研究）”，並且在1956年被美國心髒協會（American Heart Association）作為宣傳膳食膽固醇和脂肪會導致心髒病的根據。可是，他們忘記告訴大家，當初Ancel Keys的研究其實總共調查了22個國家，但是，其餘15個國家的數據，不知道為啥就莫名其妙的失蹤了。
· 血清膽固醇——衡量心血管健康的有效標準嗎？
血清膽固醇含量目前是衡量心血管健康的重要手段，相信大多數人都能熟練的說出，血清膽固醇分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL），又稱“好膽固醇”，和低密度脂蛋白膽固醇（LDL），又稱“壞膽固醇”。如果血清膽固醇結果超過某一範圍，大多數醫生就會非常緊張的告訴你：“你必須想辦法降低你的膽固醇，否則心髒病發病幾率就會升高！”接下來就會給你開一種他汀類藥物（statin）並且告訴你要堅持服用，就會看到血清膽固醇指標降低到理想水平。很多年以來，這個標準一直被忠實的執行著，而越來越多的人也因為“過高”的膽固醇水平而常年服用他汀類藥物。這樣看來，似乎降低血清膽固醇水平，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL），就應該可以降低心髒病發病的幾率。然而，2009年一項針對136905個因心髒病入院的病人的研究顯示，這些病人的血清膽固醇平均值處於正常範圍，而其中幾乎一半的病人LDL水平也在正常範圍之內。而與此同時，有50%死於急性心髒病發作的病人有著正常的血清膽固醇指標[2]。這麽看來，好像膽固醇水平正常也不一定就說明心髒健康狀況良好。而另一方麵，有許多血清膽固醇測試結果為“高膽固醇”範圍的人，CT鈣掃描結果卻顯示心血管沒有任何斑塊沉積，也就是說沒有任何阻塞的危險。2011年發表的一項曆時10年，針對52087個不同年齡階段女性的研究甚至表明，“高膽固醇”水平（>270 mg/dL）的女性，相比於“正常及低膽固醇”水平（<193 mg/dL）的女性，死於心髒病的幾率反而降低了接近30%[3]。
· 膽固醇替誰背了黑鍋？
看到這裏有人會說：“你剛才說，血清膽固醇並不是反映血管阻塞情況的有效指標，可是阻塞的血管壁上又確實堆積著膽固醇啊？而且確實有很多心髒病患者血清膽固醇，特別是LDL水平很高啊？”這是沒錯的，但是請記住，出現在犯罪現場並不意味著你就是凶手。
我們比較關注的血清膽固醇，主要有之前提到的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-cholesterol）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-cholesterol），另外還有極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-cholesterol）。VLDL在肝髒中被合成後，所攜帶的脂類有80%是甘油三酯（就是脂肪被消化後形成的小分子，也是驗血檢查中會出現的一個指標），以及少量膽固醇。VLDL通過血管向肌肉細胞輸送甘油三酯以供能，當“卸載”甘油三酯之後，VLDL的體積會變小，形成兩種不同的LDL：一種個頭相對較大，密度較小；另一種個頭相對較小，密度較大。雖然兩種LDL都以攜帶膽固醇為主，但是由於體積的差別，個頭較小的LDL可以進入血管壁的細胞間隙並且卡在那裏，當攜帶氧原子的血紅細胞流經的時候，這些LDL就會被氧化，引起體內炎症反應。而個頭較大的LDL無法進入細胞間隙，所以一般會在血液中順利流動，向身體其他部分運送膽固醇，並且其水平在很大程度上受基因的控製。因此，隻有個頭較小，密度較大的LDL才是我們通常說的“壞膽固醇”，而個頭較大的LDL水平並沒有明顯危害。
當個頭較小的LDL卡在血管壁並被氧化後，就輪到我們的“好膽固醇”HDL出場了。由於HDL的個頭非常小，所以可以同樣進入細胞間隙，但不會被卡住，因此HDL可以有效清理血管壁上沉積的LDL，而被成為“血管清道夫”。可想而知，如果血管壁上沉積的被氧化的LDL過多，或者血液中HDL水平太低，血管內炎症無法及時得到消除，此時身體的免疫係統就會啟動，向炎症部分輸送巨噬細胞來吞噬這些被氧化的LDL。當這些吞噬了LDL的巨噬細胞的積累量到達一定程度之後，又會被進一步轉化成泡沫細胞（foam cell），而泡沫細胞則很容易附著在血管壁，形成血管斑塊，久而久之，降低血管直徑，導致血管阻塞[4]。
從上麵的過程可以看出，VLDL轉化成個頭較小的LDL比例過高是導致血管阻塞的重要原因，那麽這個轉化比例又受什麽影響呢？想一想我們一直沒有討論過的一個血檢指標——甘油三酯。當體內甘油三酯含量較高的時候，VLDL更傾向於轉化為個頭較小的LDL。另一方麵，血液中過高的胰島素水平，也會加速巨噬細胞向泡沫細胞的轉化，同時增加泡沫細胞的粘附性，使之更容易沉積在血管壁上[5]。而導致甘油三酯和胰島素水平過高的主要因素，則是飲食中過多的碳水化合物的攝入，過度刺激胰島素的分泌，同時血糖水平超過了肌肉和肝髒細胞的儲存能力，使多餘的糖進一步轉化為甘油三酯。
· 淺談他汀類藥物
上世紀90年代中期，輝瑞製藥（Pfizer）開發了第一個他汀類藥物立普妥（Lipitor），旨在降低血清膽固醇水平。到現在，許多大型製藥公司都擁有自己相應的他汀類藥物，整個他汀類藥物工業的年銷售量大概價值$290億。在美國，凡是血膽固醇水平超過200 mg/dL的人都會被建議服用他汀類藥物。然而，他汀類藥物的副作用，包括肌肉疼痛，虛弱無力，長期疲勞，肌腱炎症，消化係統問題，血糖升高，記憶力減退等等，則被默默的忽視了[6]。他汀類藥物降低血膽固醇的主要原理是作用於肝髒細胞，人為地減少膽固醇的合成。但是正如最開始所說，膽固醇對正常的生理活動有著至關重要的作用，人為降低其合成量確實可以實現總膽固醇和LDL水平降低，但是，同時HDL水平和輔酶Q-10的合成也會顯著減少，從而降低人體對抗炎症和抗氧化的能力，以及降低人體細胞對胰島素的敏感性。最新發表的兩篇文章分別指出，他汀類藥物可能導致二型糖尿病發病率增加46%[7]，甚至，諷刺的是，這類藥物反而可能促進心血管疾病（動脈粥樣硬化及心力衰竭）的發生[8]。他汀類藥物也會嚴重影響線粒體的活性，從而降低人體對能量物質的利用能力，使人經常感到疲勞。另外，人為抑製膽固醇的合成，一方麵會導致大腦無法得到足夠的膽固醇供應（肝來源），另一方麵大腦自身再也無法自己合成足夠的膽固醇，從而引起大腦功能的嚴重減退。但是，由於他汀類藥物的副作用出現的時間對於不同個體來說差別很大，同時很多服用者已經進入中老年，所以這些副作用往往被歸咎為年齡因素所致。僅僅通過一個並不一定是評估心血管健康的血清膽固醇測試，和一個沒有充分考慮個體差異性的“膽固醇正常範圍”，就給成千上萬的人服用他汀類藥物，而完全不顧及上述所說已經被許多研究報告過的副作用，個人認為這並不是一種合理的做法。
膽固醇在經曆了幾十年的蒙冤之後終於得到平反，這是一個很大的進步。同時，也提醒我們，現在我們深信不疑的理論，也許在幾十年之後會有一大半將被證明是錯誤的。相信科學，不代表隻看到已有的結論，而不去關注最新的研究進展，更不代表盲目相信權威。
· 總結
膽固醇是人體內正常的生理活動所必不可少的營養物質；
人體內膽固醇大部分是自身合成的，膳食攝入的膽固醇對體內膽固醇總量沒有顯著的影響，因而沒有必要限製膳食膽固醇的攝入量；
血清膽固醇水平並不是預測心血管健康的有效手段；
心血管疾病從根源上是由體內炎症導致，這一點與碳水化合物攝入量以及胰島素水平有重要聯係；
他汀類藥物通過降低膽固醇水平從而預防心血管疾病的理論，從未被有效證實過，而其副作用則可能很嚴重。
· 參考文獻
[1] Peter Attia. The straight dope on cholesterol. http://eatingacademy.com/nutrition/the-straight-dope-on-cholesterol-part-i April 2012.
[2] Sachdeva, A., Cannon, C.P., Deedwania, P.C., Labresh, K.A., Smith, S.C. Jr, Dai, D., Hernandez, A., Fonarow, G.C. (2009). Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: an analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines. Am Heart J., 157(1):111-117.
[3] Petursson, H., Sigurdsson, J., Bengtsson, C., Nilsen, T., Getz, L. (2012). Is the use of cholesterol in mortality risk algorithms in clinical guidelines valid? Ten years prospective data from the Norwegian HUNT 2 study. J. Eval Clin Pract. 18(1): 159–168.
[4] Mark Sisson. (2012). The Primal Blueprint. Primal Nutrition, Inc. p. 81-87.
[5] Liang, C.P., Han, S., Senokuchi, T., Tall, A. (2007). The microphages at the crossroads of insulin resistance and atherosclerosis. Circulation Research. 100: 1546-1555.
[6] Jimmy Moore. (2013). Cholesterol Clarity. Victory Belt Publishing Inc.
[7] Cederberg, H., Stancakova, A., Yaluri, N., Modi, S., Kuusisto, J., Laakso, M. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia. Mar 10th, 2015.
[8] Okuyama, H., Langsjoen, P., Hamazaki, T., Ogushi, Y., Hama, R., Kobayashi, T., Uchino, H. (2015). Statins stimulate atherosclerosis and heart failure: pharmacological mechanisms. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 8(2): 189-199.
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