作者：OmP.Ganda（醫學博士，哈佛醫學院Joslin糖尿病中心）
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美國心髒病學會和美國心髒協會（ACC/AHA）膽固醇治療指南一經發表，就立即得到了相當大的支持，但同樣遭受了對其實踐適用性的批評。這些批評主要來自兩個觀點：（1）取消了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）的具體控製目標；（2）新的風險計算器對於起始他汀治療決定的價值。在過去的一年中，數個組織發表了治療指南，包括英國國家健康研究所和護理機構（NICE）、美國國家脂質協會（NLA）以及美國糖尿病協會（ADA）。
目前，已確診動脈粥樣硬化的心血管疾病（CVD）或具有患CVD高風險的患者，這些指南均強調要改變生活方式，並將他汀類藥物作為首選方案。然而，不同指南對於風險評估和治療的標準有很大差異，特別是對有或無糖尿患者的一級預防（見表）。舉例來說，NLA推薦患者選擇和治療的方法與ACC/AHA指南存在明顯差異；ADA讚同大部分ACC/AHA指南的內容，主要區別在於對1型糖尿病患者的處理；NICE在某些方麵有著獨到的見解。盡管存在這些差異，所有這些指南在做出治療決定時都考慮了實現價值。
表 四大指南比較
（LDL-C和非HDL-C單位：mg/dl）
篩查和風險評估
NICE和NLA均強調將非HDL-C作為治療目標。因此，篩查血脂不需要空腹血脂評估。基於隨機試驗證據，如果LDL-C＜190mg/dl，對於一級預防，ACC/AHA推薦年齡40～75歲個體進行風險評估。考慮到有強有力的流行病學和試驗證據證明LDL-C水平和動脈粥樣硬化相關，臨床醫生麵臨減少無心血管危險因素的年輕人長期CVD風險的挑戰，特別是對於年齡小於40歲的糖尿病患者。
ADA已將此類患者進一步分類，根據是否存在其他危險因素（LDL-C＞100mg/dl，高血壓，吸煙，或體重指數高於正常範圍）推薦篩查，不管糖尿病類型，沒有提及除外低年齡者。令人驚奇的是，白蛋白尿不作為危險因素之一，盡管承認其在心血管疾病中的作用。
NICE篩查指征包括40歲以上的1型糖尿病患者；糖尿病病程超過10年；慢性腎髒疾病或存在其他危險因素。NLA建議篩查所有年齡在20歲及以上者，根據危險因素進行風險分層，強調利用其他生物標誌物細化風險。NICE更新的QRISK2風險評估計算器納入了家族史及慢性腎髒病，這與ACC/AHA不同。兩個指南均建議使用2型糖尿病的風險計算器，而NLA建議不要使用任何糖尿病風險計算器，沒有任何風險計算器在隨機試驗中得到驗證。
降脂目標和推薦
對於動脈粥樣硬化性心血管疾病風險較高的患者，包括LDL-C＞190mg/dl和/或家族性高膽固醇血症，所有指南關於強化他汀治療必要性的觀點是一致的。ACC/AHA定義的大劑量他汀治療旨在降低LDL-C基線水平超過50%，而沒有特定的脂質目標。
對於一級預防，ACC/AHA和NICE推薦定量計算風險，采用中等強度到高強度的他汀治療，以分別降低LDL-C或非HDL-C。然而，NLA建議風險分層采用“越低越好”的方法，基於他汀類藥物試驗的薈萃分析推斷非HDL-C和LDL-C（包括載脂蛋白B，特別是在存在代謝綜合征和高甘油三酯的人群）的特定目標。此外，NLA放寬了非他汀治療，IMPROVE-IT試驗最近的結果也支持這個結果，研究在他汀治療的基礎上增加了依澤替米貝，額外降低LDL-C導致顯著減少心血管疾病時間。醫生和那些很難堅持強化他汀治療的患者對此都頗為關心。
另外一個未回答的問題是一級預防時何時開始降低LDL-C的治療，特別是對於那些伴有風險因素且小於40歲者。許多此類患者遠期風險增加。生存時間風險計算有一些價值，但來自有限的數據。所有40歲或以上無糖尿病的患者，ACC/AHA的推薦10年風險大於7.5％者進行治療（如果5％~7.5％者LDL-C＞160mg/dl或存在其他指標高風險應進行治療）。與此相反，所有40年歲或以上、LDL-C＞70mg/dl的2型糖尿病患者都應將LDL-C降低30％~50％，不管是否存在其他危險因素。75歲以上患者的一級預防也存在類似的問題和爭論。由於缺乏足夠證據，ACC/AHA指南對於這個CVD高事件率的群體沒有任何建議。但是，ADA、NICE和NLA均提出老年人應采用他汀治療，NICE將年齡具體到小於85歲。
治療監測
有些人誤解ACC/AHA是因為沒有明確的降脂目標，而較少需要脂質監測。LDL-C對於特定劑量他汀治療的反應存在顯著的非均質性，與遺傳背景、種族、性別、伴隨藥物治療有關。事實上，指南實踐中脂質監測是必不可少，以保證LDL-C降低的實現和保持。所有的指南均建議定期脂質監測。
結 論
大多數的高危人群在過去經常接受不恰當的處理，ACC/AHA膽固醇指南的發布增加了高危人群的他汀治療。過去1年有3個重要指南發表，導致所有指南進行一些修正和更新，以促進更全麵的方法，避免治療不夠和治療過度，並在需要的時候考慮非他汀治療
醫脈通編譯自：Ganda OP.Deciphering cholesterol treatment guidelines：a clinician's perspective. JAMA 2015 Mar10；313（10）：1009-10.
