張金堅/林柏翰
文/張金堅 澄清綜合醫院中港院區院長、乳癌防治基金會董事長
林柏翰 中國醫藥大學附設醫院基因醫學部醫師、台大醫院基因醫學部醫師
"Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of." — by Angelina Jolie
"Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of." — by Angelina Jolie
「生命本就存在著許多挑戰，但我們不該被那些可以預防並控製的事件給擊倒。」— 截至安潔莉娜裘莉
好萊塢女星安潔莉娜裘莉（Angelina Jolie）於5月14日在《紐約時報》投書，公布自己有BRCA1及BRCA2基因缺陷及家族史導致評估為罹患乳癌的高風險群，在審慎考慮家庭、孩子們不必失去媽媽之恐懼以及老公萊德彼特（Brad Pitt）全力支持下接受預防性雙乳切除術，以降低自己罹癌之風險，此決定震驚全世界的影迷，也讓國內在乳癌防治議題上多了不同的話題......
癌症發生原因
大多數癌症為隨機的（sporadic）基因突變發生，但是有一部分族群病患，是因為帶有生殖係（germ line）遺傳基因缺陷導致癌症發生。最著名的代表即為遺傳性乳癌與卵巢癌症候群(Hereditary breast and ovary cancer syndrome)，促成這個症候群最重要的兩個的基因是BRCA1與BRCA2。
遺傳基因與致癌機轉
BRCA1與BRCA2是1994與1997年在美國被研究發現，BRCA1位於第17(17q21)對染色體上，BRCA1蛋白質共有1863個胺基酸；BRCA2位於第13(13q12.3)對染色體上，BRCA2蛋白質共有3418個胺基酸。
這兩個基因是屬於抑癌基因(tumor-suppressor gene)，負責雙股DNA損壞的修複機轉，修複的方式稱為同源重組（Homologous Recombination）；經由此修複機轉，雙股DNA可以正確無誤的修複。因此，若這兩個基因其中之一發生缺陷，則雙股DNA受到攻擊斷裂後，無法正確修複；當細胞內DNA壞損累積到一定程度，則細胞就會發生癌變。所謂的BRCA1與BRCA2帶因者，定義是生殖係（germ line）帶有BRCA1或是BRCA2的基因突變單一等位基因(single allele)，當人體在生長過程中，因環境或是其他因素，另一個等位基因（allele）上的BRCA1或是BRCA2 亦發生變異時，使BRCA1或是BRCA2完全喪失，此時，容易發生乳癌(包括男性乳癌，BRCA2相關)、卵巢癌、胰髒癌與攝護腺癌等。因此，遺傳學家定義BRCA1與BRCA2帶因者為顯性遺傳，癌發的機率亦隨著年紀上升而累積；帶有BRCA突變者，其乳癌等的發生年紀較一般病人早(20-30歲即開始乳癌風險)，終其一生發生乳癌的機率約到達40-87% (至70歲估計)，卵巢癌的機率約到達16-60% (至70歲估計)。這兩個基因中，BRCA1又比BRCA2對乳癌有較重要的影響。
台灣對於BRCA1與BRCA2研究現況
亞洲國家也針對此基因研究，證實BRCA1與BRCA2在早發乳癌占有一種要角色。台灣目前並沒有大規模研究資料，台大醫學院外科張金堅等人(現任職台中澄清醫院)於多年前開始研究此一基因對台灣病人的影響。當時收案36的家族，針對家族有多位乳癌或是卵巢癌之病友或是早發之乳癌病友，征得其同意之下，從事遺傳谘詢與基因診斷，以提供其風險評估。目前遺傳性或早發乳癌的收案條件為：(1)早發乳癌(小於35歲)或是雙側乳癌的病友。 (2)小於50歲發生乳癌且家族內有一等親或是二等親得到乳癌或是卵巢癌之患者。 (3)發生乳癌年紀雖然大於50歲，但是合並有三位家族成員發生乳癌或卵巢癌之病患。
該研究指出，在上述高風險或是早發的乳癌家族中，有11%被證實帶有BRCA1的germline突變，證實為帶因者，其家族成員，應進行基因檢測，並且長期追蹤。
乳癌預防及治療
國外資料於高風險族群，如猶太人或是其他帶因者，有大規模長期追蹤資料。簡述如下，其預防癌症方式，包含預防性雙側乳房切除、卵巢切除、影像學追蹤(位切除者)，對照分析為切除或追蹤者。
在該研究中，40歲時預防性軟巢切除可使BRCA1帶因者增加15%絕對存活率；40歲時預防性雙側乳房切除可使BRCA2帶因者增加7%絕對存活率。若是乳房與卵巢都切除，可使BRCA1帶因者增加24%絕對存活率，BRCA2帶因者增加11%絕對存活率。但是器官切除對身心影響，也是必須考慮的重要因素，文中指出，定期影像學追蹤(乳房X光攝影、乳房超音波及磁振造影)，也可以是一個合理的選擇。而另一個大規模研究也顯示，帶因者定期接受乳房X光攝影（Mammography）與磁振造影（MRI）追蹤，可以有效降低早期與晚期乳癌的發生率。
總而言之，預防勝於治療，且乳癌如果能早期發現及早治療，0至1期5年的存活率高達95%以上，因此民眾對於乳癌預防不需過於緊張，隻有知道自己是否為高危險群，定期篩檢，保持良好生活作息，相信全國民眾皆可以輕鬆防癌，遠離乳癌之健康威脅。
