“外來中藥” 銀杏製劑
2015年3月12日 21:54
作者：遠離中醫藥
來源: http://www.weibo.com/p/1001603819689808652224
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銀杏（Ginkgo biloba），落葉喬木，又名白果。銀杏最早出現於約2.7億年前的二疊紀，曾經各大洲廣泛分布，在白堊紀後期被子植物迅速崛起後衰落，而250多萬年前第四紀冰河時期令銀杏麵臨絕滅危機，中國南部因地理位置適合和氣候溫和，銀杏得以在那裏保存下來。銀杏是銀杏門唯一現存物種，被稱為植物界的“活化石”。銀杏現廣泛種植於全世界，銀杏葉製劑是國際上最大宗植物藥之一。
【中醫曆史上隻用白果】
按李時珍《本草綱目》記錄，白果直到宋代時才開始用入藥，到明代才多起來，“近時方藥亦時用之。其氣薄味濃，性澀而收，色白屬金。故能入肺經，益肺氣，定喘嗽，縮小便。生搗能浣油膩，則其去痰濁之功，可類推矣。其花夜開，人不得見，蓋陰毒之物，故又能殺蟲消毒。”
這個意思是白果色白，在五行-五色-五髒關係中，白對金，而肺又屬金，所以中醫認為白果可益肺、鎮咳；還有一種可能，中醫用薔薇科杏仁、桃仁鎮咳，現代科學 化學分析證實含氰苷，用量合適可鎮咳；而以前中醫或以為白果跟杏仁、桃仁類似，也就能鎮咳，現代分析證實白果並不含氰苷；不過那些組方一般有多種“鎮咳” 成分，白果也相安無事的濫竽充數幾百年。
《本草》收錄白果：【氣味】甘、苦，平，澀，無毒；卻又明確指出其毒性：“《三元延壽書》言：白 果食滿千個者死。又雲：昔有饑者，同以白果代飯食飽，次日皆死也。”白果含銀杏毒素（ginkgotoxin），服用過量中毒，可出現發燒、嘔吐、腹瀉、 驚厥、抽搐、肢體強直、皮膚青紫、瞳孔散大、脈弱而亂，甚者昏迷不醒。食用白果應按規定加工處理並且不要過量。
【源自歐洲的銀杏葉製劑】
在國外，以銀杏葉提取物製成的銀杏製劑是最熱門、大宗的植物藥。上世紀60年代起，一些研究指銀杏葉主要活性成份黃酮類化合物有擴血管作用，可用於輔助治療心腦血管疾病。銀杏黃葉的總黃酮甙含量可達24-26%。銀杏葉所含銀杏酸有毒，銀杏葉提取物就是要提取可能有效的銀杏黃酮苷、萜類內酯，而盡可以減少有毒銀杏酸成分含量。
德國威瑪舒培博士藥廠（Dr. Willmar Schwabe）在上世紀60年代最早研製銀杏製品Tebonin，其製定的銀杏葉提取物（EGb761）標準被采納為歐美藥典標準，現擁有“金納多”片劑、滴劑、注射液製劑。據統計， 威瑪舒培博士藥廠銀杏提取物製劑2009年全球的年銷售額達到20億美元左右。[1 ]在中國市場，威瑪舒培博士藥廠主要授權台灣加工廠生產，在國內以“金納多”係列產品銷售，似乎其“金納多注射液”也隻有在中國用。
銀杏葉製劑是現代植物藥中最成功的例子，2009 年全球市場規模超過80 億美元; 中國市場上的銀杏葉製劑產值在2011年也達到63億人民幣。中醫籍典沒有記錄以銀杏葉入藥的，現在國內這些銀杏葉製劑，不是翻故紙堆得到的老方子，而實際是向歐洲植物藥學習或仿製的。
銀杏葉製劑也被製成注射劑，象舒血寧就是內科最常用注射劑之一，“有154種的疾病在使用，其中近51.59%的疾病超出了說明書適應症範圍，超適應症使用 發生費用12億多元”，是最被濫用的一種中藥注射劑。2015年2月，北京食藥監責令華潤三九核心產品舒血寧注射液停產停銷。詳見下一篇《華潤三九“舒血寧”休克，原因【尚不明確】》
【銀杏葉製劑“適應症”】
全球各種銀杏製劑傳統用途清單很長，MedlinePlus上的Ginkgo綜述就收集了很多：改善阿爾茨海默氏病、老人腦缺血性條件引起的記憶力減退，頭痛，耳鳴，眼花，注意力不集中，情緒障礙和聽力障礙；循環障礙引起的間歇性跛行症、雷諾氏綜合征；萊姆病相關思維障礙和抑鬱症；改善性功能。銀杏也被嚐試 用於眼睛問題，包括青光眼，糖尿病性眼病，與年齡相關的黃斑變性。[2 ]隻是這些用途很多是沒什麽依據，更缺乏臨床雙盲驗證。美國、歐盟是不許膳食補充劑、植物藥宣稱治療作用的，因此銀杏製劑在美國、歐盟隻能主張一些輔助作用，而進入中國則厲害多了。
Tebonin在德國批準的適應症有：
退行性癡呆，血管性癡呆和混合形式二者引起的症狀：記憶力衰退，注意力不集中，抑鬱情緒，頭暈，耳鳴及頭痛；降低間歇性跛行，改善無痛步行距離；缺血性或更年期眩暈；缺血性或更年期引起耳鳴的輔助療法。[3 ]
“金納多”中國版說明書：[5 ]
適應症：主要用於腦部、周邊和冠狀血流循環障礙。急慢性腦機能不全及其後遺症如中風、注意力不集中、記憶力衰退、老年性癡呆。耳部血流及神經障礙如耳嗚、眩暈、聽力減退、耳迷路症候群。眼部血流及神經障礙如糖尿病引起的視網膜病變及神經障礙、老年性黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。末梢循環障礙：各種動脈閉塞症，間歇性跛行症、手腳麻痹冰冷。缺血性心髒疾病：冠狀動脈供血不足、心絞痛、心肌梗塞。
不良反應: 罕見胃腸道不適，頭痛，血壓降低，過敏反應等。本品注射液應避免與小牛血提取物製劑混合使用。孕婦忌用。
中國銀杏葉片說明書
雖然銀杏葉片本質是泊來品，但國產的說明書中適應症、功能主治還是塞進一些中醫特色解釋：
【適應症】穩定性心絞痛、腦梗塞、中風、腦梗死、穩定型心絞痛、冠心病、胸痹。
【功能主治】 活血化瘀通絡，用於瘀血阻絡引起的胸痹、心痛、中風、半身不遂、舌強語蹇；冠心病穩定型心絞痛、腦梗塞見上述證候者。[6 ]
【被臨床證實無效的功能】
美國國立衛生院NIH名下專門負責補充及另類療法的NCCIH （Center for Complementary and Integrative Health ）曾資助了一項銀杏製品的臨床實驗，招募了3000多名75歲及以上誌願者，每天240毫克的銀杏製劑，平均約6年的隨訪。發現銀杏在降低中老年人的老年癡呆症和阿爾茨海默氏病的總發病率無效；對減緩認知衰退，降血壓，或降低高血壓發病率無效。[2 ]
雖然有些小型研究顯示銀杏對增強記憶有不錯效果。但由美國國家老齡化研究所(US National Institute on Aging) 資助的一項有超過200名60歲以上健康成年人參與的實驗，服用6周銀杏製劑，結果沒有發現對改善記憶力有幫助。[2 ]
【天然銀杏果及葉的風險】
白果含銀杏毒素，服用過量中毒，可出現發燒、嘔吐、腹瀉、驚厥、抽搐、肢體強直、皮膚青紫、瞳孔散大、脈博微弱，甚者昏迷不醒。食用白果應按規定加工處理並且不要過量。新鮮的種子更是危險的。也不要讓孩子吃白果，很可能是不安全的。
雖然銀杏葉製劑是源自銀杏葉，但葉子本身是含銀杏酸等有毒物質的，如果迷信天然，撿銀杏葉熬湯或泡茶，有可能引起中毒。
【銀杏葉製劑風險】
對大多數人，口服規定劑量的銀杏葉提取物是比較安全的。有可能會導致一些輕微的副作用，如腸胃不適，頭痛，頭暈，便秘，心跳加速，和過敏性皮膚反應。[2 ]
妊娠期間口服銀杏可能是不安全的，可能會導致分娩時早產或額外出血。缺乏哺乳期使用銀杏的安全性資料，孕婦或或乳母不要使用銀杏。[2 ]
因為銀杏葉製品有稀釋血液、抗凝作用，會增加出血風險；有出血性疾病，或者有計劃的手術或牙科手術應謹慎使用；也應避免跟同類藥一起服用，比如也有抗凝作用的藥物，如華法林（香豆）、阿司匹林、布洛芬等。[2 ]
【總結】
銀杏葉製劑是個典型的現代植物藥，提取“有效成分”，減少有害成分；不過仍停留在植物藥，而一直未被美國FDA、歐盟EMA接納成藥物(drug)，也說明所聲稱的療效沒法通過嚴格臨床雙盲驗證；事實上，由美國NIH-NCCIH資助的臨床試驗就已證實部分宣稱療效是無效的。
參考資料
[1 ] 程心旻,全球銀杏葉製劑專利概況,中國中藥雜誌，2013 年9 月
[2 ] MedlinePlus,Ginkgo http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/333.html
[3 ] Tebonin
- EGb 761 http://www.schwabepharma.com/international/products/tebonin/[4 ] Gardner CD, Effect of Ginkgo biloba (EGb 761) and aspirin on platelet aggregation and platelet function analysis among older adults at risk of cardiovascular disease: a randomized clinical trial.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17982321
[5 ] 金納多說明書
[6 ] 銀杏葉片說明書
