為什麽朱莉要年紀輕輕切除雙乳？也談姚貝娜因乳癌早逝---婦女乳腺保健和乳腺癌的基本常識（之五）（社會，藝術與醫學係列 之25）
力刀
2015年1月16日16時55分，國內目前熱播節目“中國好聲音”前獲獎者和導師組成員，為廣大群眾喜愛的歌手姚貝娜因乳腺癌病醫治無效，在北大深圳醫院逝世，年僅33歲。這個消息成為大眾關注的熱點，不僅僅是因為姚貝娜的出名，美貌和才華，更重要的是或因此關注的是：為什麽這樣年輕的女性竟然得病並迅速因病去世？
姚貝娜（1981年9月26日~2015年1月16日）
這裏，老刀就有關乳腺癌的一個特殊問題給讀者作一簡要淺顯的科普，以通過兩個病例來知曉乳腺癌的一些特殊性，和對自身及家屬親人有類似情況的做及時篩查和求診，避免姚貝娜這樣的，本可以早期診斷和有效治療而因為延誤導致英年早逝，白發人送黑發人的悲劇發生。
說姚貝娜病例之前，要談談另一個美國好萊塢影視界大明星朱麗。安吉麗娜，也就是出名的好萊塢男影星布萊德。皮特的夫人的案例。早在兩年多年，也即2013年，5月16日，美國新聞大鱷CNN登載一則消息就轟動了不僅影視界，而且在美國民眾中如同今天姚貝娜之死一樣轟動的新聞：美麗，富有，性感，多產的女明星朱麗於周二即兩天前在紐約時報召開新聞發布會，公開宣稱，自己經分子遺傳學檢查證實有家族基因遺傳突變性的異常，所以，決定接受醫生的忠告接受了預防性雙側乳房切除術！
這則新聞如同時代廣場上炸彈爆炸一樣，引起全國甚至全球公眾的關注，尤其女同胞們更關注：她為何沒有得病卻要“預防性切除女性的第二性征--乳房，而且是兩側同時全切！？”
確實，這對於沒有醫學背景知識的民眾來說是比較難以接受和理解。這裏就從朱莉預防性雙側乳房切除談起吧。。。。。。
朱莉和皮特
朱莉所說的家族性遺傳突變基因是一個已經被證明會導致要比正常人群高數倍的乳腺癌甚至卵巢癌發生的異常基因突變，代號為BRCA1。這個基因正常狀態下活躍時產生特殊的蛋白分子以控製細胞生長和幫助損傷細胞修複，尤其乳腺和卵巢的有關細胞正常活動而不能轉變癌症，也被稱為腫瘤抑製基因。但當這個基因發生突變後，則導致這種正常控製功能喪失，使得一些細胞就可以發生膨脹性，無限製生長，而且呈現幼稚轉化，進而形成團塊，也就是所謂癌腫發生，並進一步可以向血管內移動導致隨血流全身擴散，在其他部位出現相同病變，也即腫瘤轉移。
這個這個BRCA1基因，以及另一個其類似基因BRCA2，存在於男女雙方體內，而且是顯性狀態。也就是說，一旦父母方任何一個有這種基因突變，那麽其後代中出現類似突變的幾率是50%。而有突變的人群中出現乳腺癌的比例顯著升高，該人群乳腺癌的幾率是正常人群（12%）的數倍以上：55~65%於BRCA1，45%雨BERCA2。在所有乳腺癌病例中，估計有5~10%是因為BRCA1/2基因突變所引起的，而在家族性乳腺癌病例中則高達20~25%。朱莉當時的發言譯文：我的醫生預測估計我患乳腺癌的幾率是87%，而且卵巢癌幾率有50%，盡管每個婦女個體差異不一。我一旦得知這個現實，我即決定選擇接受預防性雙側乳房切除手術以減低發病的危險性。（“"My doctors estimated that I had an 87 percent risk of breast cancer and a 50 percent risk of ovarian cancer, although the risk is different in the case of each woman," Jolie wrote. "Once I knew that this was my reality, I decided to be proactive and to minimize the risk as much I could. I made a decision to have a preventive double mastectomy." CNN，5/16/2013”）。
她接著說道：“我想告訴其他女同胞們，接受乳房切除術是很難的決定。但我很欣慰我做出了明智的決定。我得乳腺癌的幾率將從87%降低到5%以下。”（"I wanted to tell other women that the decision to have a mastectomy was not easy. But it is one I am very happy that I made," Jolie wrote. "My chances of developing breast cancer have dropped from 87 percent to under 5 percent." CNN，5/16/2013）。
這個基因突變導致乳腺癌的發生除較一般人群幾率高以外，並有如下顯著特點：
1． 病人出現乳腺癌年齡顯著低於一般人群，多在30~40歲之間，較一般人群早10年甚至更早；家族遺傳性突變較個體性突變差異也尤其明顯；
2． 乳腺癌類別惡性度高，尤其所謂“髓樣癌”的類型，浸潤和出現淋巴結和全身轉移早；
3． 病理檢驗多數腫瘤表現為雌激素（ER），孕激素（PR）受體和HER2/neu受體三聯陰性反應；
4． 少部分男性乳腺癌也與其有相關，尤其BRCA2基因突變；
5． 懷孕，口服避孕藥增加這類人群發生乳腺癌幾率；
6． 治療反應差，也即腫瘤對現有抗癌化療方案藥物敏感性低，而且由於ER/PR受體陰性，無法應用激素治療；
7． 這種類型的乳腺癌預後也即治療後生存率較一般常見類型要差， 10年生存率BRCA1者為40%，BRCA2位60%；
8． 有BRCA1/2基因突變家族的結腸癌，宮頸癌，子宮內膜癌，輸卵管癌，肝癌，胰腺癌和前列腺癌發生率也增高；
前麵談到，這個基因不僅與乳腺癌有關，與卵巢癌發生率增高也有直接關係，一般人群發生卵巢癌幾率僅1.5%，而BRCA1基因突變者高達39%，BRCA2也高達11~17%。而且，卵巢癌更為險惡和不易早期得到正確診斷，治療上也不及乳腺癌效果顯著。更是平增添了對女同胞健康的傷害性。
所以，有BRCA1基因突變導致癌症發生的情況又被稱為BRCA1綜合症，或早期發生乳腺和卵巢癌綜合症。這種基因突變存在於白人群中為多（1/880），而在猶太族裔甚至高達1%。用分子生物學方法甚至在古羅馬時期的遺體中檢測到這種基因突變！
在現階段，尚無精確早期發現這種癌症的方法，雖然有報告用核磁共振提高檢出率，但並未最後證實。因此，在檢查發現有家族性遺傳基因BRCA1/2突變者，最有效預防的手段是，預防性雙側乳房切除，也有專家建議同時做雙側卵巢切除，降低乳腺和卵巢癌發生的雙重效應。這就是為何好萊塢明星朱莉要公開自己做雙乳切除的隱私，而她這一壯舉也得到好萊塢業界和大眾傳媒的鼓勵支持，讚賞她為大眾以身為例作了科普教育，成為乳腺癌知識普及公共愛心大使。
2013年12月，美國腫瘤預防委員會以及NIH建議有乳腺，卵巢，輸卵管，或腹膜間皮癌瘤的婦女應該接受谘詢以確定是否有遺傳基因檢測突變相關的癌症家族史，尤其是：
· 家族中如有確診於50歲以前者；
· 雙側乳腺癌者；
· 乳腺癌同時又有卵巢癌者；
· 多發乳腺癌者；
· 同一家族中兩個以上的原發類型BRCA1/2相關癌症者；
· 男性乳腺癌者；
· Ashkenazi猶太裔；
回到姚貝娜的案例，她年齡才30多一點就出現了乳腺癌，雖然因隱私和技術原因，我們並不知道是否她有BRCA1/2遺傳基因突變而導致的乳腺癌，但從有限信息看，她如此早發生癌變，進展如此迅猛，治療效果不甚理想，及早出現全身轉移，應該屬於高度惡性的乳腺癌，而且與BRCA1/2遺傳基因突變所致有很大可能性。
這裏，要提及一點的是，根據為姚貝娜手書的1年手術的北大人民醫院乳腺中心主任醫師曹迎明的回憶，“當年，姚貝娜去他那裏就診時，已經有乳頭和乳暈周圍皮膚有凹陷。。。。。。”，從這個敘述可以判斷，那個時候，她已經有了浸潤性癌發生了，因為，皮膚凹陷是乳癌侵犯皮膚及皮下淋巴管的臨床症狀，這時的腫瘤其實大多數已經有細胞擴散全身了。所以，手術治療之後，應該根據切除標本，由病理醫生檢驗標本，根據目測和顯微鏡下觀測腫瘤大小，浸潤範圍，有否血管內轉移，淋巴結有否轉移，等等結果，結合MRI和PETCT掃描做出精確臨床癌腫的分期，同時根據病理標本的ER，PR，和Her2-neu受體的陰性還是陽性結果，確定開始化療和放療。而她卻忙於演繹生活，勞累奔波，未能得到及時和全麵根治，以及術後療養及時跟蹤複查，導致腫瘤迅速複發轉移。這是廣大民眾應引以為戒的慘痛教訓。也是國內醫務工作者，尤其外科醫生，腫瘤科醫生應汲取的教訓。還有，按美國以及國際上通行的診斷方法，應該在根治手術前先用粗針活檢取得皮膚凹陷以及乳腺X線軟片或觸及的腫塊病理材料做出定性診斷及ER，PR，和Her2-neu受體染色陽性陰性結果，經外科，腫瘤科，放射科，病理科組成的綜合癌症討論治療組集體討論，確立診斷，臨床分期，治療方案和術後治療後定期隨訪複查方案。
希望本文能讓更多讀者通過姚貝娜之死，和朱莉的勇敢麵對切除雙乳房的事例中得到一些基本醫學知識。這就使本文的宗旨。最後，仍以朱莉寫給公眾的信來作為結束語：
“我要鼓勵每一位婦女，特別是你有乳腺癌或卵巢癌家族史的，去尋求醫學專家的谘詢忠告，他們能夠幫助你度過你生活中這一難關，並讓你有所選擇。我可以告訴我的孩子們，他們不必擔驚受怕會因為乳腺癌而失去我。”（"I want to encourage every woman, especially if you have a family history of breast or ovarian cancer, to seek out the information and medical experts who can help you through this aspect of your life, and to make your own informed choices."，"I can tell my children that they don't need to fear they will lose me to breast cancer," she said）
1/18/2015，寄自美國紐約
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