IMPROVE-IT研究：辛伐他汀與依折麥布聯用可顯著減少高危患者心血管事件
導語：他汀類藥物已被證明可有效降低 “壞膽固醇”（低密度脂蛋白膽固醇），治療心血管疾病。但有一個重要的問題是：服用他汀類藥物的高危患者，即便他們的“壞膽固醇”已經很低，心血管事件發生的風險依然很高，那麽進一步降低“壞膽固醇”是否更有益？如果他汀類藥物加上另一種藥物——依折麥布之後，“1+1”的治療效果如何？
一項曆時 9 年、包括 18144 名患者的大型國際研究——IMPROVE-IT研究顯示：相較於辛伐他汀單藥治療，兩者聯用可顯著地減少高危患者嚴重心血管事件的發生。
2014年11月17日，在芝加哥舉辦的美國心髒協會學術會議上公布了 IMPROVE-IT（全名《進一步降低終點事件：葆至能®（依折麥布辛伐他汀片）療效國際試驗》）的研究結果。該試驗結果呈陽性，達到主要和所有的次要複合療效終點。
關於 IMPROVE-IT
IMPROVE-IT 是一項國際性、多中心、隨機、雙盲、活性對照組試驗，共入組 18144 名急性冠脈綜合征高危患者，包括不穩定型心絞痛、非 ST 段抬高型急性心肌梗死和 ST 段抬高型急性心肌梗死患者。這項國際大型研究旨在探索：依折麥布聯合他汀類藥物把低密度脂蛋白膽固醇降至 70 mg/dl 以下，是否會進一步減少心血管事件的發生？
在他汀基礎上加用依折麥布是否有心血管終點獲益？研究的主要療效終點包括心血管死亡，主要冠脈事件（非致命性心梗、因不穩定心絞痛再入院、隨機分組後至少 30 天後冠狀動脈血運重建）或非致命性卒中。
IMPROVE-IT 達到主要療效終點，葆至能®降低高危患者的心血管事件風險
在 IMPROVE-IT 研究進行的 7 年間，32.7% 服用葆至能®（依折麥布辛伐他汀片）的患者和 34.7% 服用辛伐他汀單藥的患者出現了主要終點事件（相對風險比危險比 0.936，p=0.016）。兩組患者 1 年內的平均低密度脂蛋白膽固醇分別為 53 mg/dl 和 70 mg/dl，表明葆至能®組患者的相對風險降低了 6.4%，這與之前他汀類藥物研究所設定的治療效果相一致。
降膽固醇水平低於 70 mg/dl 意義重大
在 1 年間，葆至能®組的平均低密度脂蛋白膽固醇水平為 53 mg/dl，辛伐他汀組為 70 mg/dl，組間差異為 17 mg/dl。IMPROVE-IT 研究始於 2005 年，在當時的美國，對於急性冠脈綜合征患者和被認定有極高心血管事件風險的其他組患者，低密度脂蛋白膽固醇目標水平為<70 mg/dl。
在研究開始時，平均基線低密度脂蛋白膽固醇約為 95 mg/dl。未接受他汀治療的患者（約 2/3）平均基線低密度脂蛋白膽固醇為 101 mg/dl，既往接受過降脂治療的患者在入組時平均基線低密度脂蛋白膽固醇為 80 mg/dl。
該研究聯合主席哈佛大學醫學院 Eugene Braunwald 博士和杜克大學 Robert Califf 博士表示：“IMPROVE-IT 研究證明，在使用他汀類藥物的同時加用依折麥布，可以進一步減少心血管事件的發生，並首次直接證明了非他汀類藥物的降膽固醇效果，也說明了更大程度降低膽固醇水平的重要意義。”
默沙東實驗室總裁 Roger Perlmutter 博士說：“我們相信 IMPROVE-IT 研究為獲得低密度脂蛋白膽固醇水平與心血管風險的相關性證據方麵做出了重要的科學貢獻，我們感謝哈佛大學和杜克大學的研究人員以及參與本研究的世界各地數以萬計的患者。”
AHA 芝加哥現場專家采訪記錄
中華預防醫學會副會長、國家健康教育首席專家、著名心血管專家 北京大學人民醫院 胡大一 教授
IMPROVE-IT 研究再次開創了一個曆史，也是一個裏程碑。第一次說明，在他汀的基礎上，非他汀藥物膽固醇吸收抑製劑依折麥布和他汀聯合使用，能夠進一步改善心血管疾病預後，第一次給臨床醫生更多的選擇，給患者更多的希望，也能使更多的患者達標。它有三個重要意義：
1、研究證實：在常規劑量他汀的基礎上聯合使用非他汀類藥物膽固醇吸收抑製劑依折麥布，和常規劑量他汀對比，能夠顯著的減少主要終點事件。特別是所有缺血性事件，比如心血管死亡、非致命心肌梗死和卒中。
2、研究證實：如果我們能用現有的一些藥物加上生活方式的改變，能把 LDL-C 降的更低一點，預後的改善會更加明顯。
3、常規劑量他汀聯合依折麥布非常安全，和常規劑量辛伐他汀 40mg 相比，不增加橫紋肌溶解的副作用，也不增加肝酶增高任何的副作用。
我相信 IMPROVE-IT 研究將毫無疑問推動指南的更新。我也希望能盡快的寫中國的專家共識，因為我覺得這個研究對中國患者更有意義。眾所周知，中國的患者服用高劑量他汀，肌病副作用是歐美國家的 10 倍。所以我們現在用更合理的劑量聯合依折麥布，獲得更大幅度的 LDL-C 的下降。這樣，患者將在安全的前提下獲得一個更好的結果。
北京阜外醫院 李建軍 教授
心血管醫學是目前全世界醫學最關注的一個方向，也是導致人類死亡最多的一個疾病。在膽固醇理論經過了一百多年的驗證之後，今天因為 IMPROVE-IT 又跨上了一個新的台階。降 LDL-C 兩個藥物不同機製的聯合作用也會帶來顯著作用。
IMPROVE-IT 研究意義重大，尤其是對未來膽固醇理論的推動。在未來 LDL-C 70-50mg/dl，甚至 50mg/dl 以下是否還有可以下降的空間，都是值得研究的。單藥使用在放大療效作用的同時也放大不良反應，聯合用藥顯示了安全性的優勢，這將是未來的方向，一個正常的軌道。
北京協和醫院 嚴曉偉 教授
作為一個非他汀類的調脂藥物，依折麥布在他汀的治療基礎上，能夠顯著降低 LDL-C。IMPROVE-IT 陽性的研究結果臨床意義重大。
1、證實了膽固醇理論。膽固醇在動脈粥樣硬化的發生中占有的地位，以及降低 LDL-C 以後，即使使用非他汀類藥物依折麥布，患者也能獲益。
2、LDL-C 降到 70mg/dl 不是最佳療效，該研究把 LDL-C 降至 53mg/dl，使患者進一步獲益。未來在動脈粥樣硬化的治療中，LDL-C 的目標值可能會降到 50mg/dl 左右。這對心血管疾病的治療又是一個很大的進展。這一方麵將會在未來指南中有所體現。
3、依折麥布在降低 LDL-C 的同時降低患者的臨床事件 6-7%。
4、研究中可以看到像依折麥布的治療安全性和以往在臨床實踐中的安全性都是能夠讓人接受的。
這四點將來都會在指南中有不同程度的體現。
複旦大學附屬華山醫院 李勇 教授
IMPROVE-IT 研究堅定了我們臨床醫生的信心，就是在 50mg/dl 以上的範圍內，LDL-C 的降低幅度越低越好。水平越低，獲得的臨床獲益越是有保證。在此情況下，依折麥布首次證實，它能夠獲得達到這種安全、強效降脂的要求。那麽從而在長期的治療裏麵，就能轉換成心血管事件顯著的減少。
對於心肌梗死、腦卒中和心血管死亡三個硬終點達到了統計學意義的顯著的降低。這是心血管臨床獲益裏麵最重要的基本保證。最硬的終點達到顯著的下降是非常有價值的。
他汀聯合依折麥布的治療，能夠大大的減少患者使用大劑量他汀的可能性。那麽將使得更多的患者能夠在安全、長期耐受的前提下，得到滿意的血脂管理。
