中美癌症預後對比的啟示

來源: 宋喬1981 於 2014-11-06 20:11:31 [檔案] [博客] [舊帖] [給我悄悄話] 本文已被閱讀：次 (13255 bytes)

《文學城》轉載財經網2014-11-4發布關於中國癌症調查的消息。這條消息指出“近日，中國最大規模癌症生存數據匯總分析發布，數據顯示中國癌症5年生存率為30.9%，遠低於發達國家水平，同時農村患者的生存率僅約為城市患者的一半”。這個調查數據由中國國家癌症登記中心、癌症預防與控製辦公室聯合統計得出，並來源於17個分布在北京、大連等城市的以人群為基礎的癌症登記處。此次調查所納入的13.9萬個病例，均於2003至2005年間診斷，隨訪至2010年底。統計結果表明，中國年齡標準化後的全部癌症5年生存率為30.9%。而美國全部癌症的5年生存率約為70%，高於中國約40%。在《文學城》的討論區有網友貼出一個《中美癌症5年相對生存率比較》的圖表，更進一步比較了中美一些常見癌症的5年生存率。這個圖表取自於國際著名的腫瘤學雜誌。兩個研究的結果是一致的，即美國癌症患者的整體生存率遠高於中國。這兩個研究結果也受到一些讀者質疑，包括一些國內來的資深醫師和生物醫學研究人員。我願借此機會結合我自己臨床的經驗談一點看法。

首先從方法學上來說這兩組數據都是群體的比較，在流行病學上叫做ecological study。很抱歉的是我還不知道這個英文名稱的確切中文翻譯。這種方法是以群體為對象進行群體特征的研究。這種研究著眼於對健康的危險因素的分析。但是ecological study得出的結論並不能直接套用到群體中的個體。比如比較兩個城市的人均壽命。甲城市人均壽命高於乙城市的人均壽命。這不能說甲城市每個人都一定長壽。也許甲城市裏有一個長壽小區，把整個城市的人均壽命拉高了。ecological study可以為疾病病因的研究提供線索。比如上世紀對克山病的研究就是根據ecological study發現東北克山地區這種心髒疾患發病率高，進而查找原因，發現克山病與硒元素的關係。同理，這兩個關於中美癌症患者5年存活率的對比說明在美國癌症患者的結局好得多。到底是什麽原因造成這種巨大的差異呢？我覺得我們應該做更進一步的流行病學和臨床研究。我自己對這個問題並沒有深入研究，也沒有太多臨床經驗，但願意談談我臨床觀察的一些體會，以期達到拋磚引玉的作用。

中美醫療體係的不同：

中國的臨床工作注重行醫者個人的技術，而忽略係統的工程和完整醫療體係（infrasturcture）的設計。個人的臨床水平可以有很大差距，但是在一個完整設計的係統裏資質一般的人可以完成很高質量的工作。過去中國醫生，特別是外科醫生愛練手上的絕技。這種絕技無論多高超，受惠的患者一定數量有限。但是在一個好的係統裏經過一定訓練的人都能勝任手術。這就是在美國很小的醫院都能完成難度很高的手術和醫療任務。全國醫務人員的水平比較一致。這樣能保證大多數病人都受到相同的醫療照顧。

預防和治療的關係：

美國更重視預防。對於每一種常見的慢性病，癌症都有設計的很好的篩查方案。比如女性乳腺癌，宮頸癌，男性前列腺癌，以及腸癌，糖尿病，主動脈瘤等都有較完善的指南。所以很多癌症能早期診斷和早期治療。前列腺特異抗原（PSA)是常規檢查，在任何一個門診，任何時候都可以查。我知道在中國隻有大的教學醫院可以在任何時候查。在省立醫院或市級醫院每個星期隻有規定的一，兩天可以查。當然這也和國家對預防醫學的投入多少有密切關係。

高科技的應用：

高科技的臨床應用在美國更普遍。即使是很昂貴的正電子掃描（PET/CT)也愈來愈普遍地應用了。幾乎所有的癌症病人在臨床分期時都要用到這個檢查，以確定有無早期微小轉移病灶。如果沒有轉移病灶，就不必做破壞性很強的根治手術，放療或化療。這樣病人的抵抗力不必受到太大打擊，治療效果就好得多。現在一些網友很一概而論地反對放療，化療是不對的。在沒有普遍應用正電子掃描排除早期轉移灶時，放療和化療是救命的重要措施。據我知道好些高科技檢查在中國隻有高級幹部或某些特殊人物可以享用。當然在美國這也是醫療費用不斷攀升的重要原因。

完整的病曆係統：

美國的病例係統及其完整。任何時候你都可以在很短的時間拿到需要的病曆或過去檢查的報告及圖像。在建造這個病例係統上，花費的資金是巨大的。這個係統幫助醫生隨訪病人，保證日後的觀察，及早發現癌症的複發。

五. 求醫觀念的不同：

美國和西方的人比較相信科學，對於巫醫和其它迷信的東西不大有興趣。能和醫生很好配合。另外，西方人帶病生存的觀念也很強。他們明白人不是完美的，生活也不可能完美。有病就要和醫生配合積極治療。中國人不能接受一點缺陷，一定要尋求斷根的良藥。當被診斷出某個疾病時，常常聽到病人問：該吃點什麽來斷根？他們會不斷地打聽，尋訪，直到生命終止。這是非常害人的事情，因為好多病到目前為止還不能斷根。中國人還特別迷信藥物，認為靠藥物可以根治所有的病。他們沒有意識到醫學和藥物都是有局限的。我現在每天看的都是65歲到98歲的老人。有的九十多歲的老人一生患了多種癌症或慢性病，但還是活到高齡。有的病人在五十多歲時患了心肌梗塞，但依然活到九十多歲還能駕車外出。我個人的印象是能和醫生很好配合的病人，治療的效果一般都比較好。

六. 醫學訓練的異同：

美國醫學訓練對統計學和流行病學等基礎學科比較重視。而中國醫學對和手術或其他臨床技術有關的學科更重視，而對統計學和流行病學等則視為軟學科。過去中國醫生對西方醫學還有一個景仰的態度，比較謙虛。現在不少大醫院的醫生經常出國開會，考察，反而讓我感覺他們學習西方先進科技的情況更差了。常聽到中國大夫說美國醫學也沒什麽，我們用的治療手段都是美國的。好像對西方科技已經了如指掌。實際上，好多人也就是把各科最新的指南中的一些標準記下來了，並沒有認真閱讀和領會就在臨床生搬硬套。其實對一個指南的理解要下功夫閱讀支持這個指南的各項研究的報告，有的數據還要加以考核。現在大多數中國同仁的英文水平還沒有達到快速閱讀大量文獻的程度，在國際會議上能完整無誤的理解發言的也不多。如果出來跑了幾趟就自認為對西方醫學的進展完全掌握了，那是很荒唐的。再說，各種指南也隻是一個建議，並不是法律，法規。西方每年不同的學會有很多指南問世。人不是機器，沒有一個能適用於所有人的指南。最好的醫學還是要結合病人的實際情況和個人的經驗做到個體化的治療。

我最後想說的是要承認中美醫學還有很大的差距，這是多種原因造成的。要縮小這個差距還需要下很大的功夫。