每2-3個月，製藥公司就邀請醫生藥劑師參加學術講座（Seminar, Lecture, CME …… ）。講座或者在一個餐館的包間，更多時候是在不同的家庭旅館。20 幾個人先在客廳，family room 聊天喝酒吃點心。喝的迷迷糊糊，講座開始。講完，問答完畢，開始上菜，再侃大山。晚上10-11點左右，灌一杯咖啡或愛爾蘭茶，稀釋血液中的葡萄酒，然後 帶著小半碟知識回家。回到家想跳一跳Persian Zumba，燒掉一點超標的熱能，肚子太脹，隻好作罷。
大廚往往是老板或老板娘，隻會作幾個家常菜，這就是特色。端出的點心常常是麵包塊、餅幹蓋上生魚片、或者番茄醬。還有Costco 的春卷、菠菜奶酪烤餅。據說Costco 的商品質量都高，至少炸春卷的油不是地久天長，沒有炸焦的麵粉臭。
Dr. Dimitrova身高1米54，體重42公斤。咬了半口春卷，皺了皺眉，然後隻吃小紅蘿卜。藥劑師Sharon 一直和大家聊天，忘了吃點心。看見我端了一盤點心，突然醒悟，也去裝了一盤點心。吃完一盤，又去裝一盤。我本來下了決心，這是最後一盤。看見曲線優美的 Sharon 吃得痛快，吃得無所畏懼，我也再去裝一盤。
有一次來作報告的是 Professor Campbell，和大家不熟悉，不去聊天。一個人站在點心桌子旁邊沒事幹，沒話說。吃了一根春卷，再吞一個大蝦，再咬一卷烤熏肉裹香腸……
近來的講座，發言人是我敬重的幾個心血管教授。
第一個講座，是關於糖尿病患者高血壓的治療。教授列出了7-8個藥物的實驗資料，聲明他並不偏向任何一個藥物。從列出的表格看，兩個組合藥物Perindopril/ indapamide (Coversyl Plus) 特別醒目，效果好，副作用少。
我問鄰座，猜一猜這個製藥公司賣什麽藥？
鄰座笑道：Coversyl。
第二個是關於新的抗凝藥。抗凝藥用於治療靜脈血栓，肺動脈血栓，心房纖顫預防中風。多年來隻有一個耗子藥華發素（Warfarin) 可用。Warfarin 最大的麻煩，是必須經常檢查抗凝程度（International Normalized Ratio INR)。運氣好，Warfarin 代謝穩定的病人，可以2-3個星期查一次。運氣不好，一個星期查2-3次。
近幾年，批準了幾個抗凝藥，Dabigatran, Rivaroxaban 和Apixaban。新抗凝藥最大的優點，就是不需要查INR。缺點之一，遠比Warfarin 昂貴。
隨著研究越來越多，臨床上使用的時間增長，對新抗凝藥的疑問也多起來。主要的質疑是：
1. 無法檢查藥物抗凝程度。不需要檢查INR, 本來是優點，是開發這類藥物的動機，好像又成了缺點。
2. 一旦抗凝過度引起出血，沒有解藥。 Warfarin 可以用 維生素K，或者新鮮冷凍血漿(Fresh Frozen Plasma FFP) 扭轉抗凝。
3. 價錢太貴。
4. 出血特別是大出血的幾率超過Warfarin。
這個講座，就是針對這些質疑而來。講座的大意是，不能檢查抗凝程度，不是問題。雖然沒有解藥，這些新抗凝藥作用時間短，一天以後就會過去。價錢正在降低。用的人多，價錢會進一步降低。研究表明，大出血，顱內出血的發生率並不比Warfarin 高。
材料使人信服。教授聲明幾個新藥都有效，相互之間沒有進行過比較。他認為任何一個藥物都行。
我知道，在這個省，官方隻批準了一個藥，或者說隻給一個藥出錢，Dabigatran。
第三個講座介紹新藥Nebivolol。這一次教授痛快，一開講就說：醫藥公司花錢讓他來講演，材料都是公司準備的。但是他列出了兩個醫生的證詞，證明材料經過嚴格考證。他並沒有說自己對那些材料是否做過一番研究。
估計前麵兩個講座的材料，也是製藥公司準備的。
聽完這些講座，我大概不會馬上大量使用這些藥物，但會比講座前用的多一些。
通過醫生，名家推薦藥物、醫療器械，是大公司的傳統。吃幾頓飯，是小意思。寫入治療指南（guideline) 才是大手筆。不過，現在醫療界，政府醫療部門，對這些指南盯得越來越緊。
現在影響最大，爭議最大的，可能是American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2013 年11月發表的膽固醇治療指南[1]：
根據指南：
患動脈粥樣硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease), 或者低密度脂蛋白（LDL-C) ≥ 190的人, 都應該用高強度（High intensity)的Statin (他汀類藥物) 治療。
糖尿病患者，LDL-C 在70-189 之間 （大部分人的LDL-C都在這個範圍）。高強度或中等強度（moderate intensity) Statin 治療。實際上隻要是糖尿病，都得服用Statin。
對於沒有糖尿病，40-75歲，LDL-C 在70-189 之間。
1. 使用公式預測10年內動脈粥樣硬化心血管疾病的危險性。
2. 如果危險性≥ 7.5%，高強度或中等強度Statin 治療。
3. 如果危險性在5%-7.5% 之間，可以（reasonable) 采用中等強度Statin 治療。
4. 其他人群，要考慮其它因素，以幫助決定是否需要Statin 治療。
對於心衰和血液透析病人，不置可否。
指南建議采用新的公式 （new Pooled Cohort Risk Assessment Equations developed by the Risk Assessment Work Group）[2]，估計10年動脈粥樣硬化心血管疾病的危險性。
指南引起醫療界和媒體廣泛的質疑[3, 4]。爭議最大的幾點：
1. 新的計算方法，過高估計了心血管疾病危險性。照這個計算方法而服用Statin的人，其中50%，10年危險性也許低於7.5%。此外，選擇5% 或7.5% 作為治療起點，沒有實驗依據。
2. 需要治療的人群龐大。按照指南及其計算公式， 1.01億40-79歲，沒有心血管疾病的美國佬，3千3百萬人10年內心血管疾病危險性 ≥ 7.5%， 需要服用Statin。此外，1千3百萬危險性在5%-7.4%之間，也要考慮服用statin。 換句話說，這個年齡段，將近一半的人口都需要服用Statin。照這個比例推算全世界人口，全球9.2億人需要服用Statin，全球Statin 化。
3. 利益衝突。15個寫作成員，8個與製藥公司有聯係。這已經好多了。以前的指南寫作成員（ATPIII），所有成員都與製藥公司有聯係。
最熱門的Statin 是Lipitor。 2011報道，銷售總額是$131 billion (generating lifetime sales of $131 billion), 當年銷售額是$9 billion。 2011年底 generic 進入市場。預測2015年銷售額是 $3 billion。[5]
我以前對專家，對指南總是盲目崇拜，現在半信半疑。雖然如此，大部分時候，還是得靠指南。因為我不可能要從眾多衝突的資料中，得出自己的判斷。此外，你要不照指南，打官司沒有人能夠替你辯護。
參考
1.https://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217
2.http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
3. More Than a Billion People Taking Statins? Potential Implications of the New Cardiovascular Guidelines. John P. A. Ioannidis, MD, DSc. JAMA. 2014;311(5):463-464.
4. Experts Reshape Treatment Guide for Cholesterol. http://www.nytimes.com/2013/11/13/health/new-guidelines-redefine-use-of-statins.html?pagewanted=1&_r=0
5. Rx Price Watch Case Study: Efforts to Reduce the Impact of Generic Competition for Lipitor. http://www.aarp.org/content/dam/aarp/research/public_policy_institute/health/2013/lipitor-final-report-AARP-ppi-health.pdf
