乳腺癌檢查，一篇論文引起軒然大波
每年一次的乳腺鉬靶X線檢查並不能降低乳腺癌死亡率，英國權威醫學雜誌上的一篇論文引起了激烈爭論。作為普通公眾，該聽誰的意見，還該不該繼續做乳腺鉬靶檢查呢？
乳腺癌是女性的頭號大敵。每年威脅著數以百萬計的女性。但是，如果早期發現了，治愈率非常高。所以對於乳腺癌，早期診斷非常重要。
那怎樣才能做到早期診斷呢？
美國的癌症協會（American Cancer Society）和疾病預防中心（CDC） 都是這樣推薦的：首先自檢。每天洗澡的時候，用手檢查乳房，如果發現異常腫塊，及時就診。但是自檢不可靠，不是每個人都能發現乳腺腫瘤的。所以40歲以前 的女性，如有條件，至少每3年接受一次專科醫生檢查。40歲以後，建議最好每年接受體檢，並做個乳腺鉬靶X線檢查，就是給乳房拍個片子。高風險的女性，如 已知有BRCA1或者BRCA2基因突變的，一級血親患有乳腺癌的，10歲到30歲之間接受過胸部放射線治療的，如果條件允許，應該每年接受一次乳腺鉬靶 X線和核磁共振檢查。
所以，乳腺鉬靶X線檢查非常重要。多個機構一再強調，所有的腫瘤專科醫生也都會如此建議。
事出有因
但是，最近事情起了變化。
這個變化源於最近一些研究論文，開始質疑乳腺鉬靶X線檢查的有效性。不但質疑有效性，還指出可能會導致許多不必要的穿刺甚至手術，造成過度治療。這一質疑在2014年2月達到了高潮。因為加拿大多倫多大學公共衛生學院的一項研究報告。這個報告2014年2月11日發表在著名的《英國醫學雜誌》（BMJ）上。
他們由加拿大6個省一共15個癌症中心參與，總共追蹤89835名40到59歲的女性，達25年之久。一部分女性作為鉬靶檢查組，最初連續5年每年進行乳 腺鉬靶X線檢查，另外的女性則不接受乳腺鉬靶X線檢查，隻接受體檢。結果發現，在最初的5年篩查期間，接受乳腺鉬靶X線檢查的44925名女性中，有 666位發現有乳腺癌，其中180位最終死於乳腺癌。而對照組的44910名為接受乳腺鉬靶X線檢查的女性中，有524位發現乳腺癌，其中171人死於乳 腺癌。而整個25年追蹤後，發現乳腺鉬靶X線檢查組一共有3250名女性診斷出乳腺癌，500名死於乳腺癌。對照組則診斷出3133名乳腺癌，其中505 名死於乳腺癌。
這兩組的數據如此接近，而且鉬靶檢查組並沒有得出優於對照組的生存率。所以作者得出的結論是:40-59歲女性的每年乳腺鉬靶X線檢查並不能降低乳腺癌的 死亡率，也不優於普通體檢的診斷率，而且有22%的女性因為乳腺鉬靶X線檢查被過度診斷了。因此他們指出，乳腺鉬靶X線檢查沒有必要，也沒有作用。
這個文章一經發表，立刻在各國腫瘤學界和放射醫學界引起軒然大波。
媒體也不甘落後，立刻跟進。各大媒體均以醒目標題報道了這個文章，吸引了公眾的注意。《洛杉磯時報》用了個聳人聽聞的大標題“癌症篩查專家對放射醫生說： 不要再就乳腺鉬靶X線檢查撒謊了”。《紐約時報》大幅報道，題目稍微理性一點“大樣本研究質疑乳腺鉬靶X線檢查的價值”。《美國新聞》用的是“每年乳腺鉬 靶X線檢查不能降低乳腺癌死亡率——乳腺鉬靶X線檢查的價值再次遭到懷疑”。
去BMJ的那篇文章下麵看看，更是亂成一團。世界各國的腫瘤醫生和放射科醫生在文章下麵的評論欄裏長篇大論地爭論不休，激烈程度猶如戰場。
嚴厲批評
很快，權威機構也加入了討論中。
文章發表的第二天，即2014年2月12日，美國放射學會（American College of Radiology）就發表了公開文章，毫不客氣地用了這樣一個標題：“BMJ關於乳腺篩查有效性的文章難以置信地充滿錯漏和誤導”。 作為一家醫學機構的官方文章，措辭如此嚴厲，實在是不多見。文章說，該文是一篇讓人難以置信的誤導文章，全部基於設計失誤漏洞百出的研究之上，主導研究的 也是根本沒有信用度的加拿大國家乳腺篩查研究小組。他們的結論不能用於做出政策修訂的科學基礎。因為如果據他們的數據修改政策，將置大量女性於乳腺癌導致 死亡的不必要風險之下。
美國放射學會認為，下述理由造成這項研究的質量非常低：
1.研究所使用的鉬靶篩查機器都是二手老舊的機器，所以成像質量很差，檢出度很低；
2.技師們沒有受到良好訓練，所以許多女性接受鉬靶檢查時沒有正確地擺正位置，導致許多乳腺癌沒有被發現；
3.該研究參與的放射醫生都沒有接受專業的乳腺鉬靶成像解釋地訓練，所以導致隻有近32%的檢出率。而在美國，一般的檢出率達到66%。
不僅如此，該研究也沒有應用隨機對照的基本原則。因為該研究開始的時候，所有女性都接受了一次體檢，所以參與實驗的醫生護士已經知道誰的乳房有腫瘤，有多 大的腫瘤，甚至有否淋巴結腫大也知道。因此，在之後的分組工程中，很難保證研究人員不會將患有乳腺腫瘤的女性分到對照組去。這違反了基本隨機雙盲原則。基 於以上分析，美國放射學會嚴厲批評該文作者，認為這項研究毫無意義。
但是放射學會是利益團體，他們的結論可信嗎？
同一天，美國癌症學會也發表了一篇文章，評論加拿大的這項研究。
癌症協會的文章就火氣小多了。文章說，盡管加拿大的這篇論文認為乳腺鉬靶篩查沒有益處，但之前的很多研究都得出了相反的結論。
美國癌症協會及其他腫瘤專家認為，這項研究的結論偏差也許是由於他們做的鉬靶檢查本身有問題，或者是實驗設計的問題。比方說，乳腺鉬靶本應是用於查出一般 體檢查不出來的早期的小腫瘤，但該研究的68%的腫瘤都已經達到手可以摸到的程度。實驗設計也有問題，比如鉬靶檢查應該是用來檢查沒有症狀或者體征的女 性，但該實驗仍然包括了很多已經可以摸到腫瘤的女性進行鉬靶檢查，而且鉬靶檢查組包含的有晚期癌症的女性也比對照組已經多了很多。這當然會影響結果。所 以，美國癌症協會認為，這項研究不可信賴。
維持推薦
2014年2月14日，文章發表的第4天，美國婦產科學院（ACOG）發表文章評價這項研究了。評論文章的開頭就指出，美國婦產學院仍然維持之前的推薦：40歲之後每年一次乳腺鉬靶檢查。
美國婦產科學院的口氣溫柔了很多。文章說，盡管加拿大的研究顯示鉬靶檢查無益，但是之前的大量研究都持相反觀點。一共有8個 大型可靠的研究提示，40歲以上女性每年乳腺鉬靶檢查有助於避免因乳腺癌引起的死亡。加拿大的這項研究中，有66%的參與試驗的女性已經有了達到能摸到程 度的乳腺腫瘤，這通常意味著是晚期腫瘤。用現代儀器檢查的話，隻有15%的乳腺腫瘤可以摸到，意味著體檢查不到的腫瘤會被乳腺鉬靶在早期階段檢查出來。個 別專家或者機構也許有不同見解，但是美國婦產學院所屬的所有知名醫療機構，以及美國癌症學會、美國綜合癌症聯合會，均推薦每年定期鉬靶檢查以減低死亡率。 所以，美國婦產學院繼續維持以前推薦。
這些權威機構接二連三地對加拿大的研究提出了不信任的看法，甚至對加拿大癌症研究所也提出了直截了當的批評。自然，加拿大的作者們不能保持沉默了。
作者反擊
2014年2月14日，該文章的作者Anthony B. Miller和Cornelia J. Baines在BMJ雜誌的文章下麵評論欄開始反擊。
Cornelia說，我非常驚訝你們很多人根本沒有理解我們的研究。首先，我們的鉬靶檢出率根本不像美國放射學會和婦產學院說的那樣糟糕，實際上，跟之前 做過的兩國大規模檢查的檢出率接近，也高於很多其他的研究，所以指責我們檢出質量差是完全沒有依據的。第二，我們的癌症中心也根本沒有用什麽二手老舊的機 器，很多都是專門為了這項研究新買的。檢查前後，我們也確保了放射劑量合適，底片質量優質。第三，我們的放射醫生和腫瘤醫生都受過良好訓練，他們也經常定 期碰頭討論。第四，鉬靶檢出的乳腺癌比例也反映了我們高質量的乳腺檢查。第五，至於指責我們沒有隨機雙盲，也是沒有根據的。在做這項研究之前，加拿大國立 癌症研究所安排了兩個獨立的流行病學家評估我們的實驗設計，都認為隨機性可以接受，達到了國際標準。知道參與者已有腫瘤的護士們根本不參與實驗分組。
接下來就更加熱鬧了。短短幾天時間，來自美國、歐洲及其他許多國家的醫生們和流行病學家吵成一團，至今不休。
該聽誰的
那作為普通讀者，該聽誰的？該不該做這個乳腺鉬靶檢查？
乳腺癌的危險因素分兩類。
一類是你無法改變的，如性別、年齡、遺傳、家族史、乳腺組織致密度、特異的乳腺增生、月經過早（初潮早於12歲）、絕經過晚（晚於55歲）、胸部受放射（比如因為其他疾病接受大劑量的放射）；
另一類是可以改變的，如生育年齡（沒有生育過的，第一胎晚於30歲的）、絕經後長期接受雌激素治療的、喂奶（哺乳過的女性風險要低於從未哺乳的）、喝酒、肥胖、缺乏運動等等。
為了早期發現乳腺癌，文首強調的幾點必須記住。最簡單也是個人可以做到的是：自檢。每天洗澡的時候，用手檢查乳房，如果發現異常腫塊，及時就診。雖然有這 些爭議，但是研究是研究，科學進步的道路上有爭議是再正常不過的現象，這樣才能漸漸去偽存真，得出合理科學的結論。那麽，在沒有各權威醫療機構達成足以改 變之前的建議的共識的時候，當然還是應該遵照目前的建議，因為目前的建議是基於目前為止最為可靠，也被醫學研究者們廣泛接受的結論。那就是，40歲以前， 如有條件，至少每3年接受一次專科醫生檢查。40歲以後，建議最好每年接受體檢，並做乳腺鉬靶X線檢查。這能最大限度地早期發現腫瘤，及時就醫，就能得到 最佳的治療效果，提高生存率。
延伸閱讀：新研究對乳腺癌X光篩查提出進一步質疑
原文檢索：
Anthony B Miller, Claus Wall, Cornelia J Baines, Ping Sun, Teresa To, Steven A Narod. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ, 11 February 2014; doi: 10.1136/bmj.g366
Mette Kalager. Too much mammography. BMJ, 11 February 2014; doi:10.1136/bmj.g1403
本文作者呂洛衿，係東京大學醫學博士
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