2013中國2型糖尿病防治指南正式發布（附解讀）
作者：CMT 來源：CMT糖尿病 日期：2014-08-13
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千呼萬喚始出來！自去年11月中華醫學會糖尿病學分會（CDS）2013年年會公布征求意見稿，曆時近10個月，中國2型糖尿病防治指南（2013年版）終於正式公布！免費下載。
去年CDS年會期間，《中國醫學論壇報·循環周刊》第一時間報道了CDS主任委員翁建平教授、紀立農教授和陸菊明教授對指南（征求意見稿）的更新要點解讀。在征求意見稿的基礎上，正式版指南在這些更新要點上並無太多改動。本文將帶您回顧專家們對2013版指南（征求意見稿）的更新要點解讀。對正式版指南的更多解讀，敬請關注《中國醫學論壇報·循環周刊》的後續報道。
指南更新要點
1糖尿病並發症的流行病學
指南補充了中國城市醫院糖尿病截肢的臨床特點。2010年39家醫院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475 例（28.2%），占非創傷性截肢的39.5%。在這475 例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個月。糖尿病截肢患者合並神經病變、下肢動脈病變、腎髒病變和視網膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。
2提出中國糖尿病風險評分表
由於公共衛生資源的限製，預防糖尿病應采取高危人群優先的策略，應根據糖尿病風險程度進行針對性篩查。2013年版指南首次提出中國糖尿病風險評分表，總分≥25分者應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查。
3不推薦HbA1c診斷糖尿病
美國糖尿病學會（ADA）和世界衛生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點，但是在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點的資料相對不足，且HbA1c測定的標準化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點。但對於采用標準化檢測方法，並有嚴格質量控製，正常參考值在4.0%~6.0%的醫院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。
4降糖藥物的選擇和治療路徑
藥物安全性、有效性和費用仍是選擇治療時考慮的關鍵因素，上市時間長、經過大型臨床試驗和其他循證醫學證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優先位置上。在積累我國臨床研究證據的基礎上，指南對藥物治療路徑作了修改，體現為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖2），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強化胰島素治療路徑（圖3）。
5減重治療
減重治療的適應證分為可選適應證[體質指數（BMI）≥32 kg/m2，有或無合並症的2型糖尿病]、慎選適應證（BMI 28~32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風險因素的情況下）和暫不推薦[BMI 25~28 kg/m2，如果合並2型糖尿病，並有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用於臨床研究。2010年版指南不作上述分類。
6糖尿病神經病變診斷路徑
主要依據症狀和體征進行診斷，不再強調神經傳導速度檢測。
7綜合控製目標
空腹血糖控製目標改為4.4~7.0 mmol/L（2010 年版為3.9~7.2mmol/L）；血壓控製目標改為＜140/80 mmHg（2010年版為＜130/80 mmHg）。甘油三酯控製目標為＜1.5 mmol/L（2010年版為＜1.7mmol/L）；合並心血管病時，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控製目標為＜1.8 mmol/L（2010年版為＜2.07 mmol/L或較基線降低30%~40%）；未合並心血管病，但是年齡＞40歲並有≥1種心血管危險因素者，LDL-C 控製目標為＜2.6 mmol/L（2010 年版為＜2.5mmol/L）（圖8）。
8代謝綜合征診斷標準
2010年版要求具備4 項（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標準中的≥3 項。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85 cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項中的≥3項，其中高血壓標準為≥130/85 mmHg（2010 年版為≥140/90mmHg），空腹HDL-C標準為＜1.04 mmol/L（2010年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L）。
9妊娠期糖尿病
診斷標準采用2011年我國衛生部（現衛生計生委）發布的行業標準。75 g OGTT試驗服糖後3小時血糖水平被取消，且空腹血糖標準改為≥5.1 mmol/L（2010 年版為≥5.3mmol/L），服糖後2小時血糖標準改為≥8.5 mmol/L（2010 年版為≥8.6 mmol/L），3 個時間點隻需有≥1個時間點符合標準即可診斷妊娠期糖尿病。
10老年糖尿病
強調在不出現低血糖的前提下根據患者情況製定個體化控製目標，達到適度血糖控製。
11阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）
我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基於此，2013年版指南增加了關於OSAHS的闡述，強調應加強醫務人員對兩病共存的認識，進行相應篩查。
12阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）
糖尿病合並感染的防治增加了如下要點：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時間超過5年者須再接種一次；≥6個月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內容。
關鍵字： 中國2型糖尿病,防治指南
千呼萬喚始出來！自去年11月中華醫學會糖尿病學分會（CDS）2013年年會公布征求意見稿，曆時近10個月，中國2型糖尿病防治指南（2013年版）終於正式公布！免費下載。
去年CDS年會期間，《中國醫學論壇報·循環周刊》第一時間報道了CDS主任委員翁建平教授、紀立農教授和陸菊明教授對指南（征求意見稿）的更新要點解讀。在征求意見稿的基礎上，正式版指南在這些更新要點上並無太多改動。本文將帶您回顧專家們對2013版指南（征求意見稿）的更新要點解讀。對正式版指南的更多解讀，敬請關注《中國醫學論壇報·循環周刊》的後續報道。
指南更新要點
1糖尿病並發症的流行病學
指南補充了中國城市醫院糖尿病截肢的臨床特點。2010年39家醫院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475 例（28.2%），占非創傷性截肢的39.5%。在這475 例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個月。糖尿病截肢患者合並神經病變、下肢動脈病變、腎髒病變和視網膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。
2提出中國糖尿病風險評分表
由於公共衛生資源的限製，預防糖尿病應采取高危人群優先的策略，應根據糖尿病風險程度進行針對性篩查。2013年版指南首次提出中國糖尿病風險評分表，總分≥25分者應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查。
3不推薦HbA1c診斷糖尿病
美國糖尿病學會（ADA）和世界衛生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點，但是在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點的資料相對不足，且HbA1c測定的標準化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點。但對於采用標準化檢測方法，並有嚴格質量控製，正常參考值在4.0%~6.0%的醫院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。
4降糖藥物的選擇和治療路徑
藥物安全性、有效性和費用仍是選擇治療時考慮的關鍵因素，上市時間長、經過大型臨床試驗和其他循證醫學證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優先位置上。在積累我國臨床研究證據的基礎上，指南對藥物治療路徑作了修改，體現為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖2），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強化胰島素治療路徑（圖3）。
5減重治療
減重治療的適應證分為可選適應證[體質指數（BMI）≥32 kg/m2，有或無合並症的2型糖尿病]、慎選適應證（BMI 28~32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風險因素的情況下）和暫不推薦[BMI 25~28 kg/m2，如果合並2型糖尿病，並有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用於臨床研究。2010年版指南不作上述分類。
6糖尿病神經病變診斷路徑
主要依據症狀和體征進行診斷，不再強調神經傳導速度檢測。
7綜合控製目標
空腹血糖控製目標改為4.4~7.0 mmol/L（2010 年版為3.9~7.2mmol/L）；血壓控製目標改為＜140/80 mmHg（2010年版為＜130/80 mmHg）。甘油三酯控製目標為＜1.5 mmol/L（2010年版為＜1.7mmol/L）；合並心血管病時，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控製目標為＜1.8 mmol/L（2010年版為＜2.07 mmol/L或較基線降低30%~40%）；未合並心血管病，但是年齡＞40歲並有≥1種心血管危險因素者，LDL-C 控製目標為＜2.6 mmol/L（2010 年版為＜2.5mmol/L）（圖8）。
8代謝綜合征診斷標準
2010年版要求具備4 項（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標準中的≥3 項。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85 cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項中的≥3項，其中高血壓標準為≥130/85 mmHg（2010 年版為≥140/90mmHg），空腹HDL-C標準為＜1.04 mmol/L（2010年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L）。
9妊娠期糖尿病
診斷標準采用2011年我國衛生部（現衛生計生委）發布的行業標準。75 g OGTT試驗服糖後3小時血糖水平被取消，且空腹血糖標準改為≥5.1 mmol/L（2010 年版為≥5.3mmol/L），服糖後2小時血糖標準改為≥8.5 mmol/L（2010 年版為≥8.6 mmol/L），3 個時間點隻需有≥1個時間點符合標準即可診斷妊娠期糖尿病。
10老年糖尿病
強調在不出現低血糖的前提下根據患者情況製定個體化控製目標，達到適度血糖控製。
11阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）
我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基於此，2013年版指南增加了關於OSAHS的闡述，強調應加強醫務人員對兩病共存的認識，進行相應篩查。
12阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）
糖尿病合並感染的防治增加了如下要點：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時間超過5年者須再接種一次；≥6個月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內容。
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