21） 曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，麵色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考 慮有無席漢綜合症，後來主任查房說了一句話：流產不引起席漢，最後患者經檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發生是由於妊辰後期各種激素水平 升高，垂體代償性增大，並受到周圍骨性結構限製，大出血時缺乏側枝循環所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分 享!
22） 實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下 提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經osars合並肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁.
23） 搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。
一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規洗胃後靜脈注射阿托品10mg後 收入院。入院後見病人無阿托品化，繼續用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鍾，患者出 現高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量後患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。
經驗：1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采 集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關係，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反複思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。
24） 明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神誌不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配 合，滿肺哮鳴音，心髒普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天後肺部 呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很幹淨，查體才發現口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她 的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很鬱悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧？”
陪護 說，怎麽會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養最好的紐純素來算，這個病人每天攝入 不到400大卡。也就是說，這個病人已經餓了3個禮拜了。
我給她簡單設計了一下飲食，每天喂6-7次。
過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太 多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。
明天她就可以 出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，隻蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。
這時二線說了一句關 鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。
25） 幾天前一位20歲的學生，大量氣胸，壓縮95％，找外科會診後，給予閉式引流，但過了幾分鍾患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然複張引 起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時，小命保住了。
26） 以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分 鍾後護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側巴氏症陽性，趕緊送去做頭CT，結果回來是腦出血，那一夜就再 沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以後查體問病史再也不敢大意了！
27） 曾經一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處 理效果差，仍喘息不停，後經主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經胸腔閉式引流後很快好轉。對於有哮喘或慢支肺氣腫的病 人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現
28） 曾經見到一個病例：女，28歲，以“發熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫生說大人哪 有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，並出現腹瀉，請感染科會診考慮為麻疹，專科治療後痊愈出院。有些疾病表現不是非常典型，不能靠經驗。
29） 我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人隻叫尿急,後來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態呼之不 應,此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫生過來一看,一問
有沒糖尿病史,後來一查:糖尿病酮症酸中毒,立馬降糖補液治療
後 來主任說明明有爛蘋果味道嘛
一語驚醒夢中人!!
30） 我曾收治一糖尿病合並尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛症狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖 對症處理。兩天後病人熱退，但出現煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應，停用抗生素。但無好轉。考慮精神病，建議家 屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強製性靜注高糖後，病人逐漸 好轉。現在想想還是後怕啊。如果當時辦出院了怎麽辦？？
31） 我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側乳房下麵"發炎"了,還反複發燒了2天,在鎮醫院吃了 消炎藥沒有好轉,那位帶教老師看了一下,發現乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表 現,就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了.我想了一下:患者那麽一個小丘疹所致的炎症也不至於引起反複的發熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳 染病學時曾經說過"對於不明原因的發熱要想到傳染病的可能",於是我仔細問了那人的職業說是附近公園的園林維護工,最近常於草叢中從事勞動,發熱較厲害達39度左右,我順便查了一下右側腋窩淋巴結發現其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應居然是陽性並趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病 學沒有多久的準醫生.如果隨便把她放走不知到會是什麽後果!
32） 我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發熱於校醫院拍片懷疑“肺癌”，遂轉診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典 型的中央型肺癌的影像學表現，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，並有氣道狹窄變形的表現，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜， 在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管 鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領著患者 做了胸透，一看右肺門的陰影已經基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎症，但與上一次CT相比，已經明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已 經吸收很多了，所以位於大氣道氣管鏡仍然發現不了。所以這次給我的體會就是：一定要克服思維定勢，一定要綜合分析，試想如果再作一個氣管鏡患者遭罪不說， 還是不會有所發現的，我覺得作一個好醫生，首先要有紮實的醫學基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們在作出診斷時，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫 院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個好醫生，一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次，必須多在臨床實踐，增加臨床經驗，使理論和實踐 相結合，通過理論指導實踐，通過實踐驗證理論，擴展理論。隻有理論和實踐都過硬，才能成為一個出色的醫生。
33） 一位76歲的老爺爺因行走不穩多年就診於我院神經科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意 中查甲功係列－－－－甲減，治療很快好轉。
34） 一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩,突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫生共做三次心電圖均為竇性心動過 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先後多次給予西地蘭及速尿靜推並開大吸氧流量開關均無改善,值班醫生 懷疑有無肺栓塞請示上級醫生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管後不一會患者明顯好轉.原來 老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫生一定要注意細節呀!
35） 一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩,突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫生共做三次心電圖均為竇性心動過 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先後多次給予西地蘭及速尿靜推並開大吸氧流量開關均無改善,值班醫生 懷疑有無肺栓塞請示上級醫生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管後不一會患者明顯好轉.原來 老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫生一定要注意細節呀!
36） 我在心內時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支 架（3年前），最後一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控製不 詳；膽囊結石病史多年，未有過膽絞痛發作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對症治療，8小時後症狀無明顯好轉，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩定型心絞痛收 入病房。入病房後查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍 已有大量炎症滲出。此時患者出現體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心髒情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現肝區叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。後急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經部分壞疽。術後轉重症監護室，恢複良好出院。
37） 在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體 血壓170/90mmhg,其餘無特殊.病人有高血壓,服藥不規則.第2天主任查房後直接叫病人看口腔科,經潔牙病控製血壓後未再"咯血".想起來真是汗 顏啊..............
38） 今天科室來了個腦梗病人，在開遺囑時主任給我們這幫輪轉實習生講了腦血管病患者補液應注意的問題，下麵這句話我記得非常深刻：“腦血管意外病人少用糖水補 液”
當時還不清楚為什麽不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處於缺氧狀態，糖水補進去後，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解， 使乳酸堆積......
39） 一名患者低血鉀，給予靜脈持續泵入補鉀，並複查監測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結果晚上8點夜班複查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶 血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，後來複查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒想明白。結果第二天主任查訪問：昨天抽 血是從哪邊抽的？
汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......
40） 一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院後查血常規，WBC2.0 .中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數據一向很準的，就沒有管了，六小時後再查，WBC12.0 ，醫生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫生說：是，剛才用了激素，醫生說：是，有休克征象。
同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附於血管內皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之後白細胞被激發下來了，當然高了。你不信等幾 個小時再查一下，更高。幾小時後查，WBC22.0。厲害。
檢驗也有強人啊。
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