半月板撕裂，手術未必好
2013年12月26日
《新英格蘭醫學雜誌》(The New England Journal of Medicine)刊登的一項新研究顯示，一種針對常見膝蓋問題的、相當流行的外科手術，效果未見得比假手術更好，這表明有數以千計的患者可能接受了不必要的手術。
這項不尋常的研究對半月板撕裂患者進行了調查。半月板是月牙形的軟骨，有助於為膝蓋提供緩衝和穩定性。該研究稱，在美國，半月板關節鏡手術是最常見的骨科手術，每年約進行70萬台，據估算費用高達40億美元（約合人民幣242億元）。
這項研究是在芬蘭進行的，涉及半月板撕裂損傷中的一個小類別。但包括一些骨科醫生在內的專家說，這項研究跟最近的其他一些研究表明，半月板手術應該針對更狹窄的患者群進行；對於很多人來說，物理治療等方案的效果可能跟手術差不多。
這種手術稱為關節鏡半月板部分切除(arthroscopic partial meniscectomy)，需要在患者身上打開小切口，伸入關節鏡，讓醫生看到裏麵的情況，並用工具對撕裂的半月板進行剪切，再把剩下部分的粗糙邊緣修剪光滑。
在芬蘭開展的這項研究並不是說手術沒有用；目前的共識是，在某些情況下應該對患者進行這種手術，尤其是年輕患者和急性運動損傷造成的撕裂。但約80%的撕裂是磨損和老化造成的，一些研究人員認為，在這些情況下，應該嚴格限製這種手術。
“研究已經逐步表明，這種流行的手術並不是非常有價值。”波士頓大學(Boston University)的醫學和流行病學教授戴維·費爾遜(David Felson)博士說。對於骨外科醫師做這種手術是否有意義，這項研究“提供了出色的信息，我認為，答案常常是否定的”。
誌願參加芬蘭這項研究的患者全都接受了麻醉，開了切口。但醫生對一些患者動了真正的手術，在另外一些身上隻是模擬了一下手術過程。患者不知道自己是否真的做了手術。
一年後，兩組患者中的大多數都說自己的膝蓋感覺好多了，而且大多數表示他們會再次選擇同樣的治療方法，即便是假手術。
“這項研究開展得很完善。”美國骨科醫師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons)“基於證據的質量和價值委員會”主席戴維·傑斯維博士(David Jevsevar)說。“此前已經有多項研究表明，給病人做關節鏡手術並不是總是有意義的，這項研究又提供了進一步的證據和支持。”
傑斯維博士是猶他州聖喬治的一名骨科醫生，他希望這項研究可以激發新的研究，以便更好地界定哪些患者應該接受手術治療。
“醫生是否做了一些實際上不需要做的手術？這樣的情況肯定有，不過我們不知道規模大小。”他說。“我們仍然認為，對於適當的患者來說，做關節鏡半月板切除手術是有好處的。我們以後需要界定的就是，哪些人才是適當的患者。”
判斷的一個因素是，半月板撕裂或別的疾病是否引起了疼痛。別的疾病尤指骨關節炎，它往往會伴發半月板撕裂。另一個可以考慮的因素是，膝關節的機械性功能是否受到影響。
“在100個膝關節疼痛的患者中，半月板撕裂的比例非常高。”肯尼斯·範恩(Kenneth Fine)博士說，他是骨外科醫生，也在喬治華盛頓大學(George Washington University)任教。“患者喜歡聽簡潔易懂的話：‘你的半月板撕裂了，必須要治療。’可我告訴他們，‘首先，我不太確定讓你覺得疼痛的原因是不是半月板撕裂，第二，就算是，我也不知道這個手術能不能解決問題。”
範恩博士補充說：“如果半月板真的撕裂了，隻是造成了疼痛。沒有任何機械性的症狀；膝蓋也不是動不了，就不要去做手術。”
他把最近的這些研究跟教育人們“一患上普通感冒就吃抗生素真的不好”做類比。他說：“有很大的力量在推動醫生動手術。財務方麵的因素很明顯。但同時，如果一個初級醫生不斷讓膝蓋疼痛的患者來找我動手術，卻被我一再擋回去，那麽這個初級保健醫生就不會再把病人送到我這裏來了。”
這項新研究的基礎是2002年在德克薩斯州進行的一個突破性研究，後者表明，對於膝關節炎患者來說，做關節鏡手術的效果並不比做假手術好。2008年在加拿大開展的一項研究發現，做了膝關節炎治療手術的患者，狀況不比接受物理治療和服用藥物的患者更好。現在，很多醫生已經不再對僅患有膝關節炎的病人做手術了。
今年早些時候，在7所美國醫院開展一項研究發現，半月板撕裂和骨關節炎患者在做過手術後，獲得的改善不比那些接受物理治療的患者更大，但半年後，接受物理治療的患者組中有三分之一會尋求手術治療（他們的手術治療效果未做報告）。
該研究的一位作者、特種外科醫院(Hospital for Special Surgery)的醫生羅伯特·馬克斯(Robert Marx)說，他認為通常應該先嚐試物理治療，再動手術。盡管如此，“適當的患者也會從膝關節鏡手術中受益，”他說。“如果某個患者沒有關節炎，但又飽受半月板撕裂之苦，做這個手術對他很有好處。”
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