一位英國血管外科醫生: 我為什麽停了他汀類藥物?

http://www.telegraph.co.uk/health/10717431/Why-Ive-ditched-statins-for-good.html

  
八年前的一次常規體檢, 發現我的膽固醇高得嚇人, 達9.3 mmol/L(359 mg/dL), 幾乎為正常參考值的兩倍。雖然很意外, 但仍然聽從我的全科醫生而開始服用他汀類藥物(statins), 一種可以降低膽固醇的藥物, 它被廣泛地認為可以預防心髒病和腦中風。
 

一直連續服藥(20mg atorvastin)從未間斷, 其間也未出現明顯的毒副作用。一直到去年五月份, 也就是在服藥近八年後, 我自己把藥停了。這不是一個冒然的決定!  在作了一番細致的研究後, 我得出了這樣的結論: 對我來說, 他汀類藥物不會有預防心髒病的效果; 而且, 我的高膽固醇水平將來也不會與此相幹(指心髒病發作)。
 

停藥後,開始著手改變生活方式, 嚴格控製糖和澱粉類食品(也包括酒精), 並攝取更多的動物脂肪。在停藥三個月後, 複查膽固醇為5.4 mmol/L(208 mg/dL), 還略低於一年前在服藥時的5.7 mmol/L(220 mg/dL)。

縱然幾十年來一直在摸黑飽和脂肪, 但是, 不久前劍橋大學的一項對70篇研究報告的翡翠分析(meta analysis), 已經為飽和脂肪作了無罪平反。

我基本上每周吃3～4次紅肉, 也不忘享用白脫(butter)、全脂牛奶和很多的雞蛋。如此高的飽和脂肪膳食三個月後, 我的膽固醇不但沒有飆升, 反而有所下降了, 而且也維持得很好。 我的LDL(所謂的“壞膽固醇”)降到比服藥時還低, 而且HDL與LDL的比例亦極佳。

不錯, 他汀類藥物的確把我的膽固醇降低了不少。但又怎麽樣呢?  我認為, 高膽固醇被作為一頭替罪羊, 蒙冤實在太長久了! 誠然, 在某些情況下, 高膽固醇可能是心髒病的一個標誌, 但也隻是表明二者之間存在著相關關係, 至今為止也一直缺乏二者之間有因果關係的證據。

單靠藥物來降膽固醇, 而不解決那些真正導致心髒病的危險因素, 如不健康飲食等不良生活方式, 是沒有意義的。其實, 除了膽固醇這個指標外, 還有許多更可靠的指標, 可用於預測心髒病的發病風險, 有體重腰圍、血壓、血糖、血甘油三酯等。

與過去用藥時相比, 目前我的血壓也降了, 血脂也降了, 空腹血糖也在較佳水平。 人也變廋了, 尤其是腰圍變小了。 反映體內炎症輕重的一個標誌, 白細胞總數也降了。其它的一些血指標, 像糖化血紅蛋白(A1c)也正常了, C反應蛋白(CRP)也極低。總之, 比過去用藥時更健康了, 身材也更好了。

我原本就比較注重生活方式, 每周鍛煉三次, 喜歡吃魚, 也控製吸煙, 還設法減輕精神情緒方麵的緊張和壓力。概括來講, 除了大幅度地砍掉糖、增加動物脂肪外, 停藥後其它基本上不變。 

我今年已經58歲了, 現在不需要吞服任何一種藥丸, 感覺比以前服藥時反而健康有力了, 但我真為那些近來頒布的新用藥指南而擔憂, 這些新指南會使更多的健康人服用他汀類藥物。
 

2005年前, 他汀類藥物隻被應用於很少數的人, 即那些預計未來十年內有心髒病發作的風險達到或超過30%者。後來, 放寬到風險達到或超過20%者, 就要求服藥。 現在更低, 隻要有10%的風險, 也要求服藥。 換句話說, 50歲以上的男性和60歲以上的女性, 大多數會被建議並要求服藥。
 

我是一名血管外科醫生, 專長靜脈曲張病, 已經工作了二十五個年頭。過去, 從未質疑過有關膽固醇方麵的醫學指南, 也一直相信他汀類藥物是一靈丹妙藥。客觀地說, 它對於少數的某些病人的確有用, 主要是那些已經有過一次心髒病發作史的男性心髒病病人  [注: 絕大多數的研究報告一致認為, 隻有65歲以下的中年男性病人, 他汀類藥物才有治療效果(非預防作用), 但這部分病人隻占心髒病人總數的5%] 。

值得指出的是, 該藥物的這些治療功效, 並不是通過抑製人體內膽固醇的合成來實現的, 而是主要通過抑製人體內的炎症來達到治療心髒病  [注: 他汀類藥物顯著減少這類中年男性心髒病人的第二次心髒病的發作] 。 事實上, 除了藥物外, 能夠抑製或減輕炎症的其它措施有很多, 如鍛煉、減肥和補充omega-3脂肪等, 這些非藥物的方法都很有效, 而且安全。
 

接下來的一個問題是, 除了已經有心髒病史的中年男性病人確有療效外, 其他的心髒病人和另外更多的從來沒有過心髒病發作史的健康人, 他汀類藥物是不是也有效果呢?  他們共有三大類:

   1.   女性
   2.   老年人
   3.   像我一樣的, 從未有過心髒病發作史, 但伴有很高膽固醇的正常健康人
 
從過去積累的大量證據來看, 屬於他汀類的各種降膽固醇藥對上述三大類人群有無益處, 結論非常的不明確！

2011年有一項最新也是最大的臨床研究報告(Hunt 2研究)。該研究長期隨訪了52000名從未有過心髒病發作史的挪威人, 年齡在20～74歲之間, 總隨訪期達十年。
 

女性的結論很明確, 即總膽固醇越低, 總死亡率就越高, 不論死於心髒病或其它疾病包括癌症。該結論與以前大量的研究結論一致 [注: 如ASCORT研究, 他汀類藥物對所有女性受試者, 不論年齡大小、不論過去有無心髒病史, 均沒有顯著的療效或好處] 。
 

在男性, 膽固醇越高, 其心髒病的死亡率和其它非心髒病的死亡率也越高, 存在著相關的關係。 但是, 膽固醇低於5 mmol/L(193 mg/dL)時, 死亡率也升高, 也同樣存在著相關的關係。 需要再次指出的是, 它們隻是相關關係, 而不一定是因果關係。 研究結果還發現, 膽固醇在5～7 mmol/L(193～270 mg/dL)為最理想。此外, 無數的研究早已證明, 高膽固醇與老年人的壽命之間有正關聯性。
 

至於我本人, 從未被診斷過有心髒病, 也沒有任何一個家庭成員有過心髒病發作, 但有較強的糖尿病家族史。 大量研究不斷地證實, 他汀類藥物引起糖尿病的風險非常之高, 這也使我對這個藥物的信心大減 [注: 服藥時間平均4.3年後, 女性用藥者糖尿病的風險高出近50%, 亞裔婦女尤甚達78%] 。


附評:
 

數以百萬計的人群(病人及正常健康人)在服用他汀類藥物。 但是, 這位英國的血管外科醫生卻在連續服用八年後, 去年自己停了, 且在停藥後, 反而更健康了。

去年十月BMJ一篇分析認為, 對於僅伴有高膽固醇的正常健康人, 也就是低風險人群, 需要每140人連續服用他汀類藥物長達五年, 才能防止一次心髒病發作事件。也就是說, 它的NNT(number needed to treat)是140。

換成一句老百姓的話就是, 五年後, 其餘埋頭吃藥的139人, 人人都白吃了五年的藥！不計可能高達20%的嚴重副作用。廣譜抗生素因療效顯著, 它們的NNT都很小, 如一些抗生素在治療急性細菌性腦膜炎時, NNT僅1.1, 即每治療1.1個病人, 就有一人有效果。  

另一個很容易混淆而可能誤導人的是, 藥物的有效率。譬如他汀類藥物, 經常會聽到或讀到如何如何有效, 有效率高達30～40%。這兒指的是“相對有效率”, 但其實際上的“絕對有效率”隻是1或2%, 因NNT過大所致。 例如, 在僅有高膽固醇的正常健康人, 服藥五年後, 服藥組的心髒病發病率為2%, 而服用安慰劑的對照組的發病率為3%, 這樣, 雖然藥物的“絕對有效率”隻有1%, 但其“相對有效率”為1/3 (33.3%)。 有效率高達30～40%, 應該這樣來理解, 才不會埋頭吃藥或盲目用藥。
 

其實, 30～40%的“相對有效率”是不難達到的。不化一分錢、100%沒有毒副作用的步行(walking), 就可滿足要求。 今年發表在Stroke上的一篇文章認為, 每周步行1或2小時, 不論快走或散步, 就可以砍掉老年人腦中風的風險30%以上; 如果加大走路的時間到每天2小時, 風險減少達70%。這也與過去的結論一致: 每天步行半小時, 每周五次。
 

最後, 還在妖魔化或害怕膽固醇的, 也要再想一想, 連去年發布倍受爭議的新指南的AHA也承認, 沒有證據把LDL要降到100或70以下有什麽明顯的差別, 他們放棄了十年前自己製定的指南, 所以, 新指南LDL為190。 可以這樣說, 新指南已經不再依賴膽固醇值作為監測指標, 其實就是策略性地承認了, 降低膽固醇與他汀類藥物的有益作用之間的關係不大, “膽固醇引起心髒病”的理論正在死去。有一項在荷蘭進行的研究，采用一種非他汀類的降膽固醇藥，也可以很有效地降低膽固醇，但不能提供任何的心髒保護效果，間接地證明了他汀類藥物不是通過降低膽固醇來起作用的。
 

當然, 他汀類藥物除了減輕炎症外, 還有抗血小板凝集, 增加一氧化氮, 甚至誘導細胞凋亡的其它功效。既不能盲從, 也不要一概否定。