或許有人會詰問：“奧巴馬醫保”嗎？（Obamacare or 全稱 Patient Protection and Affordable Care Act）千呼萬喚中麵世一個多月，網站 HealthCare.gov 總算才正常工作，但上個月統計的登記注冊用戶區區十萬人尚不足預計的百分之一，現在談它的光明未來是否言之過早？
別急嘛，萬事開頭難。
奧巴馬醫保的背景（對此熟悉的讀者可以跳過此段），是美國現在大約有百分之十五的民眾是沒有醫療保險的。在所有西方發達國家中，這個比例非常高。對比中國這個最大的發展中國家，中國推行的初步醫療保健體製惠及百分之九十五以上的人口。雖然中國的醫療保健體製也麵臨種種挑戰，但普及程度遠超美國。所以說美國在醫療保健方麵的落後有辱美國作為世界資本主義霸主的形象。
但是形象終歸還隻是個形象，人卻總是有生老病死的時候。那麽這好幾千萬沒有醫保的人來說除了有病不能就醫外，遇到重病急症和意外事故時，怎麽辦呢？
因為美國的法律，嚴厲規定所有醫院不得拒絕沒錢醫治的病人。所以，不管是何人隻要有病，一旦走進醫院，醫院就得擔負起“救死扶傷，治病救人”的義務。而醫院用於治療的費用，當然就是向聯邦政府和州政府報銷發票（是 Medicaid 支出的一項）。
聯邦政府用於民眾醫療支出的項目主要是兩個，即 Medicare 和 Medicaid （後者在加州又稱 Medi-cal）。前者是聯邦政府對年屆65以上和殘障兩年以上的美國居民提供的醫療福利，占聯邦財政支出百分之十三左右。後者（Medicaid)是聯邦政府和各州政府的聯合項目，目的是提供低收入貧困人口的醫療保障，它占聯邦財政支出百分之七左右。兩者合在一起共占聯邦財政支出的五分之一，且逐年上漲其漲幅度超過財政收入幅度，已經是入不敷出的了。
所以，一是美國有百分之十五的人口沒有醫保生病無法就醫，二是聯邦政府用於醫療的支出有失控的趨勢。美國醫療體製的改革勢在必行，奧巴馬醫保是在此背景下產生的。當時民主黨全麵控製國會和白宮，有激進人士借鑒北歐加拿大諸國的醫保體製，提出所謂 single-payer health care 醫保體製，但因共和黨的阻擾終難通過，所以最後達成的妥協方案，有點類似於 Medicaid 的聯邦和州政府的聯合模式，即聯邦政府通過強行向全體人民（有醫保的除外）征收醫保費用並聯合保險業者，提供醫療保險服務惠及全民（當然有專家預測屆時仍會有百分之二的民眾遊離在醫保之外）。聯邦政府在奧巴馬醫保體製下，扮演的是中介（或中間人）角色（Marketplace)，聚集民眾並提供自由選擇適合自己的醫療保險（plan）。
我看到很多人在罵奧巴馬醫保，罵你個X！你這是站著說話不腰疼！！奧巴馬醫保的核心：即解決占美國百分之十五人群的醫療保健和治療問題，同時試圖解決過重的聯邦醫療財政負擔。
當然嘍，好事多磨。
奧巴馬醫保推出不宜，其網站 HealthCare.gov 前期也出現難以注冊等問題，經 Google、Red Hat、Oracle 等公司派出頂尖技術專家會診，謝天謝地現在它總算是在正常工作了。網站問題的出現是有多重原因的。首先是法案的通過是在奧巴馬的第一任期內，奧巴馬後麵臨第二任期的選舉（存在不確定因素）。其次，茶黨和共和黨人挑戰該法案違反憲法（強迫民眾購買聯邦政府產品），後經最高法院裁決死裏逃生（記得是幾個月前的事吧）。最終網站才啟動建設，是晚了一點。但還有一點，該網站命中注定了，終將成為全美最大網站，所以在建立時也要求齊全（包括 Income Verification 等）。所以這不是件容易的事。
除了網站出現問題外，還有就是歐巴馬醫保和現行醫保之間的磨合也出現了問題，諸如奧巴馬醫保法案強行推行的一些規定，高於原先的醫保範圍，使得一些受保者的 plan 被取消了。或者導致一些受保者的 health insurance primium 增加等。但是我們要看到的是，原本沒有醫療保險的民眾，如要購買醫保的話，他們的 primium 是相當昂貴的，甚至可以達到每月一千美金上下。而在奧巴馬醫保下，這些人的 primium 大都在三至五百左右。
但是這些都還不是奧巴馬醫保麵臨的主要問題。最主要的問題是，奧巴馬醫保是建立在聯邦政府聯合保險業者一同擔負醫保。我們知道，保險業者就是資本家，如果無利可圖他們是不會幹的。那麽這個“利”是從哪裏來的呢？奧巴馬醫保成功與否的核心，是招徠原先沒有醫保，但年輕有職業、或許也是低收入的民眾加入進來。有人曾算過這樣一筆帳，年輕但有職業的民眾，一般他們每月的保費大約在三百美金左右（一年算三千美金吧），如果他們不買醫保，則要負擔懲罰性稅收：九十五美金或年收入的百分之一，whichever is greater。如果是年收入三萬美金的人，其懲罰就是三百美金/年。
在三千美金（有醫保）和三百美金（無醫保）的取舍之間，將是決定奧巴馬醫保的成敗的關鍵（筆者注：三千和三百美金的數字隻是典型數字，實際數字可能有誤差，且個人或許會不同）。
如果年輕且有收入，但暫時無醫保的民眾如果積極加入奧巴馬醫保，可以使得每個人的 Primium(即保費）降低，然後如滾雪球般的，招徠更多的接受醫療保險客戶。但如何能說服年輕民眾加入呢？問題就在這裏。
在下覺得，年輕的朋友如果暫時還沒有醫療保險，如果經濟上能夠負擔，就應當把奧巴馬醫保作為一項長期的投資加入進去！
為什麽說是長期投資呢？這就必須要說到如果奧巴馬醫保成功了，醫保的未來會是什麽樣的呢？這也就是我為什麽要花時間寫這個帖子的原因。
前麵說過，奧巴馬醫保的網站（HealthCare.gov）很輕易就可以成為美國最大的網站之一，至少是美國聯邦政府部門點擊最多，使用者最多的網站。為什麽這樣說呢？因為用戶多。聯邦政府將幾千萬人圈在一起，合在一起接受醫療保險。聯邦政府就有很大的 bargaining power (議價權）。這就有可能把保險業者的利潤壓到最低。由於聯邦政府的這個議價權，一兩年後在奧巴馬醫保的網站（HealthCare.gov）購買醫保的 Preiumiun 可能會更低。在接下來的幾年內，Obamacare 和這個網站服務不光使得民眾的保費變得便宜，而且提供更好更完善的服務。到那時，小企業主（少於50員工）在為企業員工提供醫保時，可能都會選擇去 HealthCare.gov。漸漸的，中型、大型企業都會效仿逐步跟進。假以時日，HealthCare.gov 將成為唯一的醫療保健 Marketplace。屆時其服務會更健全、價格會更合理、品質會更高。
雖然一時上恐怕難以達到類似北歐加拿大諸國的所謂 single-payer health care 醫保體製，但由聯邦政府出麵協調的奧巴馬醫保，或許可以為民眾提供更多、更自由、更經濟的選擇。這就是奧巴馬醫保的光明未來。懂了嗎？！
Patient Protection and Affordable Care Act 在國會通過並總統奧巴馬簽字生效後，共和黨人曾給它起了個綽號，叫 Obamacare。後這一稱呼傳到總統奧巴馬耳裏，民主黨人並不喜歡這樣的稱呼，略帶羞辱的意味。但總統奧巴馬並不介意，說他喜歡這個稱號！於是 Obamacare （奧巴馬醫保）就這樣叫開了。
在真正的全社會全民享有的醫療保障出現之前，在下估計，奧巴馬醫保會名垂青史，至少會有幾十年的壽命。
從現在開始，我們是、或者將是、或者最終都是 Obama-Cared!
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