MP對大環內脂類抗生素的耐藥率已超過80%，中藥治療MPP既不產生耐藥性又安全有效，有較廣闊的前景
支原體肺炎中醫診治
瀏覽量：2981
肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是由肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）引起的以發熱為主症的間質性肺炎，是小兒及成人肺炎的常見類型，發病季節以冬春秋季為多，可造成小流行，老幼皆可發病，但5~15歲多發，文獻報道MPP占社區獲得性肺炎的30%~36.7%，約占非細菌性肺炎的30%以上，或各種病原體肺炎的10%~20%，占兒童和青少年肺炎的50%。本病和支氣管哮喘的發作有密切關係，研究表明反複支原體感染可導致肺間質纖維化，並常伴有多器官、多係統的損害，如慢性支氣管炎、嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、多發性關節炎、神經係統綜合征以及免疫調節功能失常，有50%MP感染者可以合並其他病原體的感染。西醫治療以紅黴素為首選，該藥對消除支原體肺炎的症狀及體征效果明顯，療效肯定，但消除支原體微生物不理想，易出現胃腸道反應，還可造成肝髒損害，且療程長，常使患者難以接受或治療中途而廢。MP對大環內脂類抗生素有較高耐藥性，有報道兒童呼吸道感染者中MP對大環內脂類抗生素的耐藥率已超過80%，中藥治療MPP既不產生耐藥性又安全有效，有較廣闊的前景，已引起國內學者的關注，近年來，采用中西醫結合或單純用中藥治療本病，具有療程短、療效肯定且無毒副反應等特點。
1.病原學和流行病學
曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介於病毒與細菌之間的一種沒有細胞壁的病原體，可通過細菌濾器。它是目前唯一能在無生命的培養基上生長繁殖的最小微生物。在瓊脂培養基中生長時，需要含膽固醇的酵母浸出液及20%馬血清。其菌落很小，很少。支原體肺炎超過0.5mm，肉眼不易觀察。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀，外圍有透明帶。MP呈球形、杆狀和絲狀等多種形態。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性。胞質內含核糖體和雙股DNA。在有氧或無氧條件下生長較其他支原體為慢，接種後5～10天才能見到。能發酵葡萄糖產生乳酸，能產生過氧化酶類溶血素。MP主要通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播，感染後主要表現為上呼吸道感染、鼻咽炎、支氣管炎及肺炎，15%～55%患者無症狀。
2.發病機製
MP的直接侵犯與免疫損傷二者均存在，其損害的嚴重程度及作用時間長短目前尚不清楚，但二者的共同作用結果是可以肯定的。近年研究表明，MPP 的發病與免疫機製有關，主要是自身免疫和免疫抑製，包括體液及細胞免疫。MPP 的肺外表現機製研究認為: MP 抗原與人類的心、肺、肝、腎、腦及平滑肌存在相同抗原結構，當 MP 感染機體後可生成相應組織的自身抗體，並形成免疫複合物引起交叉免疫反應，導致呼吸道及肺外其他靶器官病變，出現相應症狀。而 MPP 則是宿主對支原體抗原免疫應答反應增強的結果，引起宿主反應的抗原可能是多糖蛋白的複合物。機體發生免疫應答時可產生多種細胞因子，細胞介導的免疫反應的增強和細胞因子的刺激，引起嚴重的臨床症狀和肺損害，重症 MPP 患兒存在 T 細胞免疫功能紊亂和 T 細胞活化功能障礙。
3.中醫病名
本病是一種傳染性疾病，四季均發，初期有發熱、幹咳、咽痛、頭痛、關節痛、周身不適等表現，後期有刺激性痙攣性咳嗽、氣促、喘憋、咯血絲痰、斑丘疹及多係統受累表現，從中醫病因學角度看，應屬於外感六淫致病；從其具有傳染性、流行性、以發熱為主症、有衛氣營血傳變規律和傷陰動血、內陷生變等病機特點，可歸屬於“時行疫癘”、“時行疫病”、“肺炎咳嗽”、“肺炎喘咳”、“風溫咳”範疇。我們認為據其傳染性特點可歸屬為“時行病”或“疫癘”範疇，亦符合“風溫”及“風溫肺熱”的特點，如陳平伯《外感溫病篇》雲：“風溫為病，春月與冬季居多，或惡風或不惡風，必身熱，咳嗽，煩渴”。但本病四季皆有，非唯冬春才發，故用“風溫”命名似嫌片麵，故將其冠名為“時行咳嗽”較為妥當，既明確了外感熱病的屬性，以別於非傳染性疾病，又反映出本病以咳嗽為主症的症候特征。
4.病因病機
外感時邪和正氣虧虛為本病的兩大病因，外邪侵襲為本病的主要致病因素，時令之風熱、風寒、風燥或非時之感，首犯肺衛，繼則深入氣、營及血分；正氣不足，多因素體薄弱，衛外不固，或因勞倦汗出，一時正虛，或因素食香燥厚味，內有積熱，抗病力弱，外邪乘虛而入，或與內生積熱相合，化火化風，入營動血，肺失宣降，則諸症迭起。
六淫外感，風為先導，挾四季時令之邪上犯，肺為嬌髒，開竅於鼻，上連喉嚨，若肺衛不固，邪氣循口鼻咽喉侵襲於肺，正邪交爭，衛氣鬱遏，肺氣不宣，清肅之令失常，氣逆不降，故為咳喘、發熱、咽痛。風寒、風燥、風熱等邪壅阻於肺，與內有積熱相合，化火生風，上幹肺係，則嗆咳陣發，咳甚麵赤喉啞、喘嗽、驚厥、抽搐；熱入營血，熱迫血行，損傷肺絡，則見斑疹、鼻衄、咯血。恢複期正氣漸複，邪氣衰微，肺熱津傷，肺與大腸相表裏，肺傷津虧腸燥則便秘尿赤、咽幹音啞、幹咳氣短。
5.臨床表現
潛伏期為3周，大多數為15~25天，半數無症狀，最初症狀類似於流感，頭痛、流涕、周身不適，乏力，2~3天後症狀加重，出現發熱，惡寒，咽痛，身痛、咳嗽，初為幹咳，後為頑固痙攣性劇咳，日輕夜重，甚至影響睡眠，咳劇可致麵部浮腫，咳痰色白質粘或膿性痰，有時帶血絲，可伴胸悶、胸骨後疼痛、頭暈、惡心、身起斑丘疹或結節性紅斑。發熱見於80%以上的患者，熱型不定，體溫常在37.8~40℃之間，可呈弛張熱或稽留熱，熱程1~2周。上呼吸道感染症狀可持續2~3周，肺炎症狀持續4~6周，後為恢複期，可有持續數周的乏力和全身不適症狀。皮疹以斑丘疹多見，亦可見其他疹型形，多見於軀幹及四肢，15%~20%MPP還可在病程開始後出現多形紅斑。查體：陽性體征較少，嚴重感染者有呼吸困難和發紺，鼻炎常見，15%患者有鼓膜炎，咽後壁充血，頸部淋巴結腫大，肺部聽診可聞及哮鳴音和，偶有濕囉音，有實變者叩診有局限濁音和支氣管哮鳴音。並發症：常與病毒性疾病並發，如EB病毒、單純皰疹病毒腺病毒和麻疹病毒等，亦可合並衣原體、結核和真菌感染。部分病例可伴有胸膜炎、間質性肺炎、中耳炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎、關節炎、腦炎、肝炎、血小板減少性紫癜及神經係統損害等。MPP引起的腦炎占兒童腦炎的10%~15%，有昏迷、休克、運動失調和舞蹈症，也可有腦脊髓膜炎，5%的格林巴利綜合征由支原體引起。近年來，MPP 重症病例不斷增加，表現為持續高熱，經大環內酯類抗生素治療無效，發生縱隔積氣和氣胸，急性期肺壞死，合並胸腔積液和肺不張。後遺症：少見，可有支氣管阻塞和進展性肺纖維化。
6.影像學特點
影像學完全恢複的時間長短不一，有的經治療肺部病變和肺功能恢複較慢，病程較長，甚至發生永久性肺損害。有並發壞死性肺炎、肺不張。應用高分辨 CT 可發現 MPP 兒童在病後1～2 年的隨訪，肺部影像異常的發生率為 37%。肺部高分辨CT 異常表現為: “馬賽克”灌注，細支氣管擴張，支氣管壁增厚，血管分布減少，呼氣相示氣體瀦溜。
7.實驗室及其他檢查
7.1 血象：WBC總數正常或稍偏高，約25%患者輕度升高，以中性粒細胞為主。
7.2 尿常規檢查：發熱時可有尿蛋白。
7.3 血清學：CRP 多升高，血清支原體IgM抗體陽性，可確診。
7.4 病原檢查：痰和咽拭子培養陽性率高。PCR方法敏感性強，利於確診。
7.5 X線檢查：呈多形性的浸潤影，可有間質性肺炎或斑片狀融合性肺炎改變，早期間質性肺炎顯示紋理增強和網狀陰影呈節段或小葉分布，為支氣管肺炎征象，肺炎灶4~6周可完全吸收，20%出現胸腔積液，常為單側。
8 診斷標準：
①持續劇烈咳嗽伴發熱，X線所見遠較體征為顯著。如在年長兒中同時發生數例，可疑為流行病例，可早期確診。
②白細胞數大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs試驗陽性。
③青、鏈黴素及磺胺藥無效。
④ 血清凝集素(屬IgM型)大多滴度上升至1∶32或更高，陽性率50%～75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多於起病後第1周末開始出現，至第3～4 周達高峰，以後降低，2～4月時消失。此為非特異性反應，也可見於肝病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增多症等，但其滴度一般不超過1∶32。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。
⑤X線檢查有以下4種改變：①以肺門陰影增濃較突出;②支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多; ③間質性肺炎改變，呈網狀或條索狀由肺門向中外帶放射，周圍有小片薄影或粟粒狀陰影;④部分病例出現大片陰影，密度不均勻，呈節段狀分布。少數為大葉性陰影，多在下葉。往往一處舊病灶吸收，另處新病灶又出現。
9.治療
MP感染是自限性疾病，未經過治療的約10天內症狀緩解，但是咳嗽和囉音的消失更緩慢，抗生素治療可以盡快緩解臨床症狀。而且，盡早治療和用有效劑量、足夠療程（14天）的大環類脂抗生素治療可以防止肺彌散功能異常，由於MP無細胞壁，它對青黴素和其他作用於細胞壁結構的抗生素均不敏感。抑製細菌合成抗生素，如四環素和大環類脂是治療MP感染有效的抗生素。大環類脂是治療兒童MP感染的首選，眾所周知四環素對8歲以下兒童應用受到限製。近10年，幾種新的抗生素如阿奇黴素、克拉黴素、林可黴素治療MP感染有效。靜脈應用大環類脂抗生素對MP敏感有效。四環素和紅黴素成人劑量2g/日，分次口服，氟喹諾酮類藥物亦可應用。
10.中醫分型證治
10.1 急性期：
邪侵衛表：頭痛身痛、周身酸楚、咽痛流涕、嗆咳時作，納呆、胸痛隱隱，舌淡紅苔白，脈浮或浮數。治法疏風解表，宣肺利咽，方用《疫喉淺論》清咽湯加減，藥用荊芥、防風、桔梗、杏仁、薄荷、南沙參、牛蒡子、前胡、生甘草；風寒表證突出，惡寒身痛鼻塞涕清者加麻黃、細辛；風夾濕邪，見身重酸困惡心者加蒼術、藿香；風熱表證明顯者加雙花、蘆根。
邪熱壅肺： 壯熱咽痛，嗆咳頻作，痰黃或白，質粘難咯，胸痛自汗，煩渴便幹，舌紅苔黃，脈細數或滑數。治法泄熱解毒，清肺止咳，方用加味麻杏石甘湯：麻黃8~10克、杏仁12克、生石膏20~35克、魚腥草20克、毛冬青20克、炙百部15~20克、川貝母6克、炙甘草8~12克。若熱重加山梔子、雙花、青黛；痰粘咳甚加瓜蔞皮、金蕎麥、紫菀；咽痛加射幹、僵蠶、桔梗，胸痛加地龍、僵蠶，內有積熱，腹脹便秘者加生大黃、檳榔。壯熱不退可靜滴清開靈注射液40~60ml/日。
邪犯氣營：壯熱不退，身熱夜甚，斑疹隱隱，心煩汗出，咳嗽不止，痰黃帶血，口渴咽幹，舌紅絳苔少幹，脈細數。治法清氣涼營，肅肺化痰，方用清營湯和清氣化痰湯加減，藥用生地、生石膏、丹皮、玄參、麥冬、水牛角、杏仁、瓜蔞、膽星。斑疹隱隱加紫草、升麻；咯血加茜草、藕節、白茅根，夜間熱甚，手足心熱加青蒿、連翹，或口服瓜霜退熱靈膠囊、熱炎寧顆粒。
10.2 恢複期
燥熱陰虛：低熱綿綿，或午後低熱，幹咳無痰，痰中帶血，口幹不欲飲，聲嘶咽痛，舌紅無苔，脈細數，治法養陰清肺，方中加味沙參麥冬湯：麥冬、沙參、玉竹、桑白皮、枇杷葉、百合、川貝、白前、百部。加減：幹咳頻頻加烏梅、阿膠斂肺止咳，或口服養陰清肺口服液；潮熱盜汗加青蒿、鱉甲滋陰除蒸，痰少咯之不爽加旋覆花、紫菀，或合止嗽散。
肺脾氣虛：發熱已罷，咳痰稀白，輕咳無力, 神疲納差，腹脹脘滿，手足不溫，便溏，舌質淡紅、苔白膩，脈細無力。治法益氣健脾化痰，方用六君子湯加味：黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、甘草、焦三仙、山藥。加減：納差腹脹，加佛手、蘇梗，汗多神疲加黃芪、五味子，痰稀多沫加細辛、幹薑；平素易感冒加黃芪、白術。
MPP在世界上大多數地方呈現地方性流行，MP感染呈亞急性漸進過程，臨床症狀從上呼吸道蔓延至下呼吸道，PCR 和血清IgM的聯合應用是確診的敏感的和方便的方法，血清IgG檢測具有流行病學意義。治療MP感染選擇大環類脂抗生素，可以縮短臨床症狀持續的時間。中醫從正虛邪侵兩方麵辨證，分急性期和恢複期兩期，治療概括為邪侵衛表、邪熱壅肺等五個證型，配合西藥大環內脂類抗生素以及生活調養，可縮短病程、改善症狀，提高療效。
