ERCP、CT、MRCP對膽胰疾病診斷及治療的應用
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【關鍵詞】 ERCP
摘 要: 膽胰疾病是臨床上常見的疾病，其診斷依據主要靠影像學檢查。隨著醫學影像技術的發展，膽胰疾病的影像學檢查技術也在不斷補充和完善，已形成包括X線造影、B超、CT、MRCP及ERCP和PTC等完整的檢查體係。如何評價這些檢查方法的作用、價值與限度，加以合理應用，對膽胰疾病的診斷至關重要，也是進行外科或內科以及介入治療的首要前提。對幾年來在膽胰疾病的影像學診斷和治療方麵的發展概況進行綜述，重點探討ERCP、CT和MRCP在膽胰疾病診斷及治療中的價值。
關 鍵 詞: ERCP;CT;MRCP;膽胰;診療
1 CT在膽胰疾病診斷及治療中的應用價值
自從70年代CT應用於臨床以來，膽胰疾病診斷的準確性也在不斷提高。1982年Baron提出CT對膽管梗阻部位和病因診斷的準確性分別為88%和70%;1991年Pasanen提出對原發性膽管梗阻疾病診斷的敏感性為77%，特異性為96%。Pasanen等認為CT對胰腺腫瘤的診斷是較敏感的影像技術之一，但對梗阻部位腫塊的鑒別有一定困難，尤其是局限型和彌漫型胰腺炎與腫瘤疾病的鑒別。Tobajas提出CT對胰腺上部和壺腹部梗阻是最有效的影像方法，其敏感性為89.1%。CT診斷膽管結石的敏感性為83%，對壺腹腫瘤的敏感性為75%。對胰腺腫瘤和胰腺炎的診斷準確性為87%和88%。另外，Schulte在CT對膽胰疾病診斷的研究中分析了肝門部肝總管和胰頭膽總管2個水平上的觀察結果，證明膽總管下端局限性同軸型管壁增厚的原因是胰腺炎引起的膽總管周圍炎症和胰腺內膽總管部分的纖維化所致，也可由於胰腺癌或膽總管部分梗阻，膽管 壁被腫瘤浸潤和有淋巴水腫。膽總管結石多引起管 壁的彌漫性同軸型增厚。一些作者對胰十二指腸靜脈係統（PDVS）在CT上的表現與胰膽係統疾病之間的聯係進行了研究，以求通過觀察PDVS的改變而達到早期發現和診斷膽胰係統疾病的目的。Mori對有和無膽胰係統病變的2組病例之間的PDVS作了對比研究，重點是胰十二指腸上後靜脈（PSPDV），結果發現:1）無論是否有胰頭腫瘤，隻要在CT圖像中見到PSPDV可能出現的領域，直徑在34mm以內，即可能為正常的PSPDV;2）在CT圖像上表現為正常的門靜脈―腸係膜上靜脈係統（P―SMV）即使看不到PSPDV，也提示門靜脈係統無病理情況。以上2種情況可實行根治手術。如果出現胰頭部腫塊而見不到PSPDV，則可能是腫瘤侵犯PSPDV而致影像模糊。3）擴張的PSPDV伴有P―SMV時，根治手術已不適宜。4）當擴張的PSPDV伴有正常的P―SMV，提示腫瘤擴展到膽囊並梗阻PDVS。
近幾年，由於應用螺旋CT掃描，薄層重建，對膽總管下段小病變的顯示極為有利。螺旋CT膽道造影三維成像，因其綜合了CT與膽係造影互補技術，加之又應用了三維立體成像，對膽係疾患的診斷更具有獨特的優越性，它不僅可以清晰地顯示膽係的解剖形態及病變的部位、形態與範圍，而且還可以通過調節窗寬、窗位，使膽道內小病變顯示更為清晰。Bernard等報告 ［1，2］ ，螺旋CT膽道造影可清晰顯示膽總管、左右肝管及二、三級肝內膽管分支的形態及其解剖走行，膽總管的顯示率100%，二、三級肝內膽管81%，膽囊管85%。
2 ERCP在膽胰疾病診斷及治療中的 價值
自1968年Mccune，et al首次報道內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）在胰膽係疾病中的臨床應用以來，ERCP作為診斷胰膽係疾病的金標準已在臨床應用多年，其診斷價值得到公認。我國首例報道見於1973年。經過30年的臨床發展，ERCP的成功率從20世紀70年代的84%提高到90年代的96.1%，已逐步接近或趕上國際先進水平。治療性ERCP於80年代在我國也得到開展及應用，並逐步成為某些胰膽疾病的重要治療手段，開創了我國胰膽疾病治療的新格局。
2.1 膽道疾病
2.1.1 膽管結石 膽管結石是我國的常見病，眾多的研究表明，ERCP是確診膽管結石的最佳方法。ERCP對總膽管結石的診斷準確率為92.1%～94.6%，肝內膽管顯影率為6.6%，診斷符合率96.6%。ERCP表現為膽管充盈缺損，不同於腫瘤之不規則狹窄。ERCP可直觀膽石的大小、數目、部位等。近年來有學者 ［3］ 通過ERCP引導鋼絲倒入氣囊導管至膽總管或左、右肝管，氣囊充氣後再注入造影劑，可清晰顯示肝內膽管的結石，準確性明顯高於標準導管造影法。隨著操作技術的不斷改進、內鏡及其附屬器械的迅速發展，乳頭括約肌切除術（EST）已在我國廣泛開展。隨著取石網籃、取石器械和機械碎石器等內鏡器械的開發應用，以及液電碎石（EHL）和體外震波碎石（ESWL）等技術的引入，臨床80%以上的肝外膽管結石均可通過ERCP予以清除。EST治療膽總管結石的最佳適應症是膽囊已切除的膽管結石;對於膽囊存在的患者，EST適合於高齡患者;合並膽囊結石的患者，在EST取石後，再實施腹腔鏡膽囊切除術（LC），上海長海醫院報道，近10年來膽管結石取石成功率98.7%。姚禮慶等 ［4］ 報道，經內鏡乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石成功率96.5%。目前，治療性ERCP已成為一種安全、有效的膽道結石的首選治療方法。
2.1.2 梗阻性黃疸 ERCP診斷梗阻性黃疸是一種既準確又安全的方法。其價值在於確定梗阻的性質、部位和範圍。梗阻性黃疸常見的病因為總膽管結石和腫瘤。腫瘤主要以膽管癌、壺腹周圍癌和胰腺癌。任旭等 ［5］ 對膽管癌ERCP影像進行了歸納。
即直接征象:分為梗阻型、不規則型和腔內充盈缺損 型;間接征象:即梗阻後膽汁淤積性肝內外膽管擴張、迂曲、形如“軟藤狀”。還有學者 ［6］ 對膽道梗阻性黃疸ERCP影像進行分析，發現膽道完全梗阻占36%，可分為不規則狀、杯口狀、平直狀和圓鈍狀等4種類型;不全梗阻占64%，分為充盈缺損型和狹窄型。無論良、惡性梗阻，黃疸是其主要表現。內鏡下膽管擴張和引流既可作為手術或其他治療前的準備，對於無法根治的惡性腫瘤又可作為姑息治療的手段。
2.2 Oddi括約肌功能紊亂 Oddi括約肌功能紊亂的診斷ERCP應作為首選方法。它可以為87%的患者找到病因，主要是膽囊切除術後膽管殘餘結石、膽總管炎性擴張後狹窄、膽囊管殘留過長、膽道損傷等 ［7］ 。在ERCP中，通過測定膽總管下端的壓力可以診斷Oddi括約肌功能情況。
2.3 胰腺疾病
2.3.1 胰腺炎 ERCP對慢性胰腺炎的診斷，特別是輕度慢性胰腺炎和局灶性慢性胰腺炎的診斷有較高的價值，其敏感性為90%，特異性為100% ［8］ ，是一種比較可靠的最佳的診斷方法 ［9］ 。慢性胰腺炎時ERCP表現有胰管不整、擴張和結石，胰管梗阻、狹窄和（或）囊腫及總膽管胰腺部狹窄等。慢性胰腺炎內鏡下治療主要為EST，結石清除，擴張胰管，支架置入和外引流等。在我國，膽結石仍是急性胰腺炎的主要原因，膽源性胰腺炎占每年胰腺炎發病人數的60%以上。近幾年來，對膽源性胰腺炎患者實行早期（發病後24～72h）ERCP檢查及治療已達成共識。其首選治療是經內鏡下行Oddi括約肌切開或放置鼻膽引流管，這一點也已寫入我國重症胰腺炎的防治規範。
2.3.2 胰腺癌 由於胰腺癌多起源於胰管上皮細胞，故早期就可引起胰管狹窄或梗阻、擴張和移位，所以ERCP對發現早期胰腺癌有重要意義。胰頭癌時可引起膽總管、主胰管梗阻，出現“雙管征”影像。通過ERCP收集胰液進行K-基因點突變及腫瘤標誌物的檢測，對胰腺癌診斷陽性率可達80% ［10］ 。
2.3.3 胰腺分裂症 是胰腺先天性發育異常。ER-CP顯示腹側胰管長度1.5～3.5cm（平均2.25cm），與背側胰管長度8.5～13.5cm（平均11.6cm）相比明顯短小，是診斷胰腺分裂症的唯一方法 ［11］ 。內鏡下治療主要是經副乳頭擴張，副乳頭切開及置管引流。
2.3.4 乳頭壺腹部病變 ERCP是確診乳頭壺腹部癌首選方法，可見乳頭不規則隆起、糜爛、壞死、潰瘍及菜花樣改變等，並進行活檢及內鏡直視下刷取細胞取得病理證實。
3 MRCP在膽胰疾病診斷中的價值
磁共振膽胰管成像（MRCP）是國外 ［8，9］ 近年快速發展起來的一種非介入性膽胰管成像技術，自德國學者Wallner，等 ［12］ 於1991年首次報道以來，引起了廣泛關注。我國從1995年開始進行MRCP的研究，最早文獻報告於1996年，到目前也有較多的報道，其研究方法多采用重T 2 加權FSH技術。盡管MRCP的曆史並不長，但其發展甚快，大量的研究報告充分顯示了它良好的應用前景和臨床價值。
3.1 膽胰管解剖變異和先天性病變
3.1.1 解剖變異 Taourel等對膽管解剖變異的ERCP研究顯示，其低位膽囊管匯合發生率為9%，中位膽囊管匯合發生率為17%，膽囊管與肝管平行發生率為25%，右肝管走向異常發生率為9%。MRCP在腹腔鏡膽囊切除術前對膽管解剖變異的準確顯示，可以降低術中膽管損傷的危險性。胰腺分裂是胰腺的一種先天解剖變異。Bret等在MRCP研究中表明，MRCP診斷胰腺分裂的準確性為100%，但在鑒別診斷完全性和不完全性胰腺分裂時有一定困難。
3.1.2 先天性膽管擴張症 Caroli病是一種少見的先天性肝內膽管擴張症。Pavone等采用MRCP結合大量強度投射法（MIP）診斷Caroli病，圖像可清晰顯示肝內膽管多發性囊狀擴張，肝管及膽總管正常，且單次薄層成像可以發現多發囊狀擴張與膽管間相互交通。MRCP可作為Caroli病的首選檢查方法。
3.2 膽道病變
3.2.1 膽總管結石 MRCP診斷膽總管結石的敏感性為81%～90%，特異性為98%～100%，總診斷準確性為94%～97%。膽總管結石在MRCP圖像上大多表現為在膽總管內出現圓形、卵圓形或多形性的低信號或無信號區，但這種表現是非特異性的。 3.2.2 膽管癌 MRCP對膽管癌的診斷作用是:確立膽管癌診斷;確定腫瘤侵及範圍;顯示膽管樹結構，對腫瘤不能切除者確定姑息性膽管引流最佳方案。
3.2.3 胰腺癌 MRCP在胰腺癌的診斷方麵價值有限。但它可以完整地顯示梗阻近端膽管，提供更多有關膽總管解剖的信息，從而有利於無法手術切除者的姑息性內窺鏡治療。
3.2.4 壺腹部癌 MRCP顯示壺腹結構困難，主乳頭的顯示率隻有40%。生長在膽管內者，MRCP的作用仍受懷疑。
3.2.5 膽總管炎性狹窄 此類患者MRCP表現缺 乏特異性，主要顯示膽管狹窄段呈漸進性或多發性，見不到梗阻灶。膽囊切除術後的改變、胰頭部及壺腹部炎症等均可造成膽總管遠端的炎性狹窄和近端擴張。硬化性膽管炎表現為累及肝內外膽管的多發性狹窄。Guibaud指出，僅僅通過膽管管徑的測量來判斷膽管擴張，就作出膽管梗阻的診斷，往往容易導致誤診，必須綜合考慮患者的臨床症狀和實驗室檢查結果。
3.3 胰腺炎 MRCP對急慢性胰腺炎的診斷價值有限。慢性胰腺炎的早期診斷MRCP無特異性，因其尚無法顯示病變早期胰管邊緣的細微改變，僅當病變明顯時，表現為胰管的擴張和狹窄。胰管結石的診斷具有特異性價值，表現為管腔內低信號灶，在原始圖像上呈“半月征”。
4 ERCP、CT、MRCP對膽胰疾病的對照研究
膽胰疾病的影像學檢查方法較多，ERCP、CT、MRCP是目前常用的3種檢查方法，因其各自的成像特點，在膽胰疾病診斷方麵都有其各自的優勢及限度。
長期以來，ERCP在各種胰膽管疾病的診斷中一直占有重要的地位，它不僅能清晰顯示膽、胰管係統，能較準確分辨病變部位、性質、大小、比鄰關係、受累及浸潤征象，可直視因胰腺癌侵犯胃後壁、胃竇、十二指腸情況，並能直視乳頭周圍病變和取組織活檢，對提高十二指腸乳頭癌的早期診斷有獨到作用，而且對適宜的患者在診斷的同時可以進行有效治療。然而，ERCP有X線電離輻射，需要注射造影劑，操作難度較大，技術要求較高。文獻報道 ［13］ ，ERCP檢查的插管失敗率為3%～9%，檢查不完全性為6%，並發症發生率為1%～7%，死亡率為0.2%～1%。CT隻能進行軸位掃描，雖然可顯示胰膽管擴張，但不能顯示整個胰膽係結構。隨著螺旋CT的出現，CT膽道造影術應運而生，但其需要造影劑，可能出現過敏反應，有放射線損傷及不能顯示胰管，是CT膽道造影的主要缺點。MRCP作為一種新的非損傷性影像技術，可有效地彌補ERCP和CT的上述缺陷。MRCP自1991年Wallner首先用於診斷膽胰係統疾病以來，近年國內也逐漸開展起來。文獻報道 ［8］ MRCP失敗率為4%，不完全顯影占1%。MRCP不需造影劑即能較好地全貌反映膽胰係統解剖關係和病理變化，獲得不亞於ERCP的膽胰管顯影圖像，尤其它具有三維成像，無創性，安全簡便，診斷準確率高等優點，較CT、ERCP提供更多的對診斷有價值的參考資料，結合MRI可提高對肝內腫瘤的診斷率，有助於製定合理的手術方案，適用於病情輕重的各類病例，特別是在ERCP檢查失敗的病例，MRCP是最好的選擇，可以作為一種首選的替代檢查方法 ［14］ 。
ERCP、CT和MRCP對膽胰疾病診斷及治療方麵的對比研究可以看出:
1）ERCP檢查能直接使肝內的膽管全貌清晰顯影，並能在內鏡下對十二指腸乳頭區黏膜直接觀察和切取活組織病檢，對膽道內的較小占位及形態特征，由於造影劑的襯托可清晰顯示，並能置管引流防止檢查後繼續感染，尤其是EST問世後，許多膽胰疾病在檢查的同時達到治療的目的，這些都是MR-CP和CT所不能替代的優點，其定位準確率和定性準確率都較高。不足之處是當膽道完全梗阻時，隻能顯示梗阻以下的膽道，對手術有治療參考價值的病變段的範圍難以顯示，並有發生急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、膽道感染等並發症的可能。
2）MRCP從診斷角度可以認為它是MRI和MR-CP相結合的檢查方法，是目前診斷惡性梗阻性黃疸最常選擇的方法。其診斷膽總管結石及膽管梗阻的靈敏性、特異性、準確性基本一致，與ERCP影像診 斷及分析原則基本相同。與ERCP相比其優勢在於:a.梗阻遠端、近端均可顯示，可全麵觀察，並為手術方案的設計提供依據;b.直接客觀地反映了生理狀態下的胰膽管徑大小;c.適應症廣，對消化道重建、膽道畸形、胰膽管合流異常、複合性狹窄均可良好顯影;d.技術操作無依賴性;e.安全無創，無嚴重並發症。對兒童患者有一定的優越性。但與ERCP相比，MRCP空間分辨率低的缺陷主要表現在對主胰管及其分支、輕度擴張的膽總管顯示欠佳。另外MRCP無治療作用、重建後圖像容易掩蓋小的病變、很難顯示壺腹部結構等缺點。
3）CT檢查對惡性梗阻性黃疸顯示也較準確，圖像上出現擴張的肝內外膽管的同時，可顯示肝內占位性病變。但由於其僅提供橫斷麵影像，缺乏三維成像和膽道影像的連續性等缺點，診斷率隻有80%，對肝內腫瘤的診斷需采用造影增強，對膽道內的較小腫瘤顯示不如ERCP確切，更不如MRCP優越。CT檢查可因掃描層厚、層距不適而使低位膽道及壺腹區顯示欠清晰。螺旋CT彌補了CT在膽係疾病診斷中的缺點，其對膽道造影具有較高的密度分辨率，但有嚴重肝功能障礙及嚴重梗阻性黃疸、血膽紅素>3%mg者，膽道不能顯影，因此它不能取代ERCP。
參考文獻:
［1］GIUAMS A，GARDENER J，RICHARD SR，et al.Three dimensional computed tomography cholangiography.A new technique for biliary tract imaging［J］.BTR1994，67:445-448.
［2］BERNARD E，V LAEROSS M，TRIGAUX JP，et al.Noninvasiv imaging of the biliary tree before or after laparoscopic cholecystectomy;use of three-dimensional spiral CT cholangiography［J］.AJR1994，162:1331-1335.
［3］龔 彪，王 堅.ERCP中采用氣囊導管造影確診肝內膽管結石的應用價值［J］.中華消化內鏡雜誌，1999，（16）:78-79.
［4］姚禮慶，張 波，高衛東，等.經內鏡乳頭氣囊擴張術治療膽總管結石［J］.中華消化內鏡雜誌，1999，（16）:80-82.
［5］任 旭，王義錄，李洪鬆，等.逆行胰膽管造影對梗阻性黃疸的診斷價值［J］.中華消化內鏡雜誌，1996，（13）:17-19.
［6］楊克欽，郭學仁.膽道梗阻性病變的PTC，ERCP診斷:附100例分析［J］.實用放射學雜誌，1998，（14）:35-37.
［7］許曼華，李國強，吳自英.ERCP對膽囊切除術後綜合征的病因診斷價值［J］.中華消化內鏡雜誌，1997，（14）:91-92.
［8］GUIBAUD L，BRET PM，REINHOLD C，et al.Bile duct obstruction and choledocholithiasis:diagnosis with MR cholangiography［J］.RA- DIOLOGY，1995，197:109.
［9］LEEMG，LEE HJ，KIMMH，et al.Extrahepatic biliary diseases;3DMR langiopangreatography［J］.RADIOLOGY，1997，202:663-669.
［10］龔曉明，陳元方，陳元嫁，等.胰腺癌患者胰液中K-ras基因突變的檢測及意義［J］.中華內科雜誌，1999，（38）:673-676.
［11］李兆申，許國銘，孫振光.胰腺分裂症的RECP診斷和治療價值［J］.世界華人消化雜誌，2000，（8）:246.
［12］WALLNER BK，SCHUMACHER KA，WEIDENMAIER W，et al.Dilated biliary tract;Evaluation with MR Cholangiography with a T- Weighted contrastenhanced fast sequence［J］.RADIOLIGY，1991，181:805.
［13］REINHOLD C，BRET PM.Current status of MR cholangiopancreatography［J］.AJR，1996，166:1258.
［14］SOTO JA，YUCEL KE，BARISH MA，et al.MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP［J］.RADIOLIGY， 1996，199:91. T
（內蒙古醫學院附屬醫院消化內科，內蒙古呼和浩特010050）
作者簡介: 蘇秉忠（1959-），男，內蒙古集寧人，副教授，主要從事消化內科、消化內鏡臨床與研究。
