肛瘺必須手術。吃藥治不好。。。

解剖學肛瘺切除術結合掛線療法治療高位複雜性肛瘺36例_特種醫學

【關鍵詞】  ,肛瘺     ［關鍵詞］  肛瘺; 外科手術; 掛線法       treatment of complex high anal fistula with combined use of anatomical fistulectomy and threaddrawing therapy: a report of 36 cases         key words  anal fistula; surgical procedures, operative; threaddrawing therapy      高位複雜性肛瘺的手術治療仍是肛腸外科的臨床難點之一［1］，盡管目前手術方法較多，但均存在一定的局限性。為了探索一種較理想的手術方式，我們應用高野正博的解剖學肛瘺切除術，結合中醫傳統的掛線療法，對我院近年來收治的36例高位複雜性肛瘺患者，進行了手術治療，取得了較滿意的療效，現報道如下。     1  資料與方法     1.1  一般資料  本組36例高位複雜性肛瘺患者均符合1975年全國肛腸學術會議製定的診斷標準，其中男30例，女6例；年齡23～69歲；病程3～23年；其中全馬蹄型肛瘺7例，半馬蹄型肛瘺9例，合並急性感染3例。     1.2  手術方法  術前晚口服緩瀉劑，術前清潔灌腸，取腰麻或低位硬膜外麻醉，俯臥折刀位，常規消毒鋪巾。麻醉顯效後，充分擴肛，用新潔爾滅消毒肛管上皮及直腸下段黏膜，結合肛門指檢、圓頭探針檢查、雙葉肛窺鏡、美藍試驗及擠壓試驗等，確定主瘺管的走向、內口的位置、主管與支管的關係及瘺管與肛門括約肌的關係。根據高野正博括約肌保存術基本術式操作，但腸壁的內口部分不切除縫合。對全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時，可附加分段對口對流，引流口掛以橡皮引流線；對高位肌肉部分則結合傳統的中醫掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止肛門失禁。對合並急性感染，肛周膿腫形成者，處理基本類似，但如原外口不在膿腫的最低位，還應在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。     1.3  術後處理及換藥方法  術後保持大便通暢，如大便困難者適當給予緩瀉劑，每天大便後予以“痔外坐液”（本院中草藥製劑，由入地金牛30 g、毛冬青30 g、五倍子15 g、芒硝30 g、薄荷15 g組成，具有清熱消炎止痛作用）坐浴20 min。按中醫治療觀點，把肛瘺術後的愈合過程分為消炎止痛期、化腐生肌期和促進愈合期三期。分別給予五五丹、化腐散和生肌散。五五丹由紅升丹及煆石膏各50 g組成，主要用於創麵的消炎止痛；化腐散由紅升丹5 g、朱砂15 g、石膏25 g、乳香15 g、沒藥15 g組成，有化腐生新之功；生肌散由白石蠟150 g、龍骨250 g、石膏100 g、石決明1 250 g、珍珠粉12 g等組成，主要用於創麵的生肌長肉。上述中藥研末滅菌後，撒布創麵即可，用藥量根據創麵大小，均勻塗布即可。     2  結  果     根據1975年全國肛腸學術會議製定的標準，本組病例一次手術治愈33例，3例接受了二次手術，治愈率為100％。隨訪時間6個月～5年，隨訪期間無複發、肛門狹窄變形等，2例患者有輕度感覺性肛門失禁，有少許分泌物外溢。全部患者平均住院時間為（18.22±8.25）d。     3  體  會     近年來，隨著對肛瘺病因認識的逐漸統一，對肛門直腸周圍解剖認識的深入，外科手術技術的不斷提高，複雜性肛瘺的外科治療水平有了明顯的進步，特別是在徹底清除病灶及對括約肌的保護方麵，進步尤其明顯。從1992年起，高野在原parks及隅越術式的基礎上，陸續發表了其保留肛門括約肌的肛瘺根治術，稱之為肛瘺的解剖學根治術［2～4］,並逐漸被大家接受和廣泛應用。該術式的基本特征是：(1)不損傷括約肌，切除自肛竇內口至原發膿腫至外口為止的全部瘺管；(2)隻切除瘺管而保留以括約肌為主的正常組織；(3)對由於拔管而形成的創麵做成向外的引流創麵；(4)閉鎖在肛門內方產生的內口部的缺損。其治療的長期隨訪結果，總的複發率為6.0％，無肛門失禁病例，這對高位複雜性肛瘺來說，應該是一個相當好的成績。迄今為止，在國內掛線療法仍是目前處理高位複雜性肛瘺的重要手段，盡管有各種改良的術式出現，如切開掛線縫合法，低位切開高位掛線法等，但仍存在著如下的不足：(1)去除病灶不夠徹底，雖然掛線療法通過慢性切割，切開了瘺管，但對支管的處理常不夠徹底，瘺管基底麵仍可能殘留肛腺上皮，而這恰恰是肛瘺複發的重要因素；(2)切掛組織常常過大，這可能明顯增加病人的痛苦，延長治療時間；(3)切割與基底生長不同步，因為對基底的病灶處理常不徹底，致使基底向外生長十分困難，從而造成創麵經久不愈，住院時間明顯延長［5～9］。作者曾報告了初步應用高野的解剖學肛瘺根治術結合傳統的掛線療法，治療高位複雜性肛瘺的經驗，取得了十分理想的成績，69例治愈率為100％，平均住院時間為（19.67±8.25）d，無明確肛門失禁病例［10］。利用解剖學肛瘺切除術，盡可能徹底切除從內口到外口的所有病變組織，保留以括約肌為主的正常組織，在內口處，利用掛線療法的獨特優勢，慢性掛切，這樣既能克服單純解剖學肛瘺切除術殘腔及內口縫合可能出現的感染而導致手術失敗，又可避免單純掛線療法的病灶清除相對不徹底、患者痛苦較大、複發率高等缺點。從我們的實踐效果來看，二者結合，效果十分明顯。在我們的36例病例中，33例獲得了一次治愈，另外3例也使瘺道變淺，使複雜變得單純，從而使二次手術得以成功。在隨訪半年～5年的時間內，無複發、嚴重肛門失禁及肛門狹窄變形等。  在臨床上具體應用時，我們認為有幾點應予以注意：(1)內口的尋找。在高位複雜性肛瘺的手術治療中，準確尋找及正確處理內口是治愈肛瘺的關鍵，這已為多者所認同。尋找內口的方法包括體檢和術中探查。術前應詳細詢問病史及細心體檢。病史方麵要注意疼痛的部位及先後順序，腫塊大小及有無發熱等伴發症狀，切開排膿引流位置及診療經過等。直腸指檢是最基本而有效的檢查方法，可直接觸摸病變部位，了解索狀物大小、深度及走向，有無壓痛，按壓時有無膿液流出等，對病情的判斷尤其是內口的尋找很有幫助。直腸指檢如肛竇局部有硬結、凹陷或觸痛處多為內口所在部位。術前可視具體情況選用某些輔助檢查，如骨盆x線照片、內鏡b超、盆腔ct、瘺管碘油造影等。但這些輔助檢查也有其局限性，如肛瘺造影的正確率隻有16％，所以這些檢查隻作為參考，術中要結合其他方法綜合判斷。術中用探針從外口插入，順瘺管探查內口及從外口注入亞甲藍液，多能發現內口。但應注意，有些病例因管腔阻塞或彎曲過長，上述方法可能無法探及內口。此時順著瘺管剝離至近腸壁處，牽拉瘺管，見直腸內有凹陷處即為內口，這也是解剖學肛瘺切除術的優點之一。或順外口剝離一段瘺管至拐彎處切開瘺管，再從此切開處插入探針探查內口。用探針探查內口時切忌用暴力，另要注意極少數患者有多個內口，應注意不要遺漏。(2)手術的操作。①剝離瘺管時要緊貼瘺管壁剝離，盡量避免損傷正常組織。剝離過程碰到支管較長或彎曲時，可先用絲線紮住支管，並在主、支管之間切斷支管，先剝離主管，待主管剝離幹淨後再剝離支管；②瘺管深達坐骨直腸窩或骨盆直腸間隙接近直腸壁者，剝離瘺管時一定要用一手指伸入直腸內，感受括約肌及腸壁厚度，注意不要損傷腸壁；③個別病例，瘺管較大、管壁較厚，剝離瘺管勢必損傷括約肌時，可在剝離瘺管後一期縫合括約肌。注意隻縫合括約肌而不縫合其他切口，隻要引流通暢，一般不會發生感染；④在保證創麵引流通暢的前提下，應盡量縮小創麵。具體方法包括：較長支管及遠離肛緣的創麵部分一期縫合，若馬蹄形肛瘺可分段開窗對口引流，保留中間的皮橋。(3)掛線的操作。盡量減少掛線的組織，即盡量切除瘺道組織，掛線時隻對肌肉組織掛線；掛線不能太緊，這有別於傳統的掛線，因為通過解剖學肛瘺切除術，瘺管基本上已切除幹淨，剩餘的肌肉組織如收線太緊，很容易切割太快而達不到掛線的目的。對太大束的組織，可分開掛線，但緊線應在不同的時間，在掛切開一處後，再緊另一條線，這樣可以保證不會出現肛門失禁。     ［參考文獻］     1  任東林. 高位複雜性肛瘺治療中幾個值得注意的問題［j］. 大腸肛門外科雜誌, 2002, 8（3）: 136138.     2takano m. extrasphincteric radical operation of deep,complicated fistula［j］. j jpn soc coloproctol, 1985, 38(5): 345354.     3  takano m. longterm prognosis of anal fistulas［j］. j jpn soc coloproctol, 1990, 43（6）: 561571.     4takano m. anatomical fistulectomy［j］. j jpn soc coloproctol, 1992, 45（1）: 4147.     5  王傳華, 王海豔. 開窗掛線法治療高位複雜性肛瘺180例體會［j］. 中國實用外科雜誌, 1998, 18（3）: 167169.     6  穀雲飛, 潘良富, 朱秉宜. 切開掛線對口引流治療複雜性肛瘺［j］. 中國肛腸病雜誌, 1993, 6（3）: 78.     7  黃  禮. 切掛法治療560例肛瘺的臨床體會［j］. 江蘇中醫, 1993, 14（8）: 22.     8  張思奮,任東林,袁漢雄, 等. 切掛結合、對口引流、分期換藥治療複雜性肛瘺76例分析［j］. 新中醫, 1996, 28（11）: 2224.     9  陳關興. 改道截根術治療複雜性肛瘺198例報告［j］. 大腸肛門外科雜誌, 1998, 4（3）: 9697.     10  袁漢雄, 任東林, 張思奮, 等. 中西醫結合治療複雜性肛瘺: 附69例臨床分析［j］. 中國中西醫結合外科雜誌, 1996, 2（1）: 12