偏頭痛的診斷和治療
北京協和醫院神經科 李舜偉
摘要：偏頭痛在以頭痛為症狀的疾病中占有很重要的地位，其發病率較高，臨床醫生對其診斷和治療往往缺乏明確的概念，本文通過偏頭痛的患病率和發病率、患病年齡與性別、危險因素、發病機製、偏頭痛的臨床症狀、診斷、鑒別診斷、頭痛診斷的思維模式、輔助檢查、偏頭痛的治療等幾個方麵全麵論述了偏頭痛的診斷和治療。其中在診斷中又詳細論述了國際頭痛協會製訂的診斷標準包括：無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、眼肌麻痹型偏頭痛、視網膜型偏頭痛、兒童周期型綜合征、偏頭痛並發症等。在治療中作者按分預防性治療和急性期治療兩個方麵進行了全麵的論述。
一、偏頭痛的患病率和發病率
患病率：歐美國家，1500～2000/10萬人口(1.5%～2%)。中國732.1/10萬人口(37808例/3837597人)(0.73%)。
發病率：歐美國家，10%～15%，可疑，似為患病率。中國65.8/10萬人口(0.06%)。
二、患病年齡與性別
年齡：國外以25～45歲多見，45%病人在兒童和青春期起病，但1～12歲兒童不少見，首次發病<10歲占25%。男孩發病年齡小於女孩。
中國以20～45歲多見，10歲以下僅42.6/10萬人口，14歲以下僅182/10萬人口。
性別：國外女性較男性多2～3倍。
中國患病率男性392.8/10萬人口，女性1579.2/10萬人口。男:女=1:4。
三、危險因素(37808例分析)
職業：腦力勞動高於體力勞動，重體力勞動高於輕體力勞動，技術人員<機關幹部<學生
除了男性農民高於女性外，其他職業均為女性高於男性。
食物：肥肉。
情緒因素：生氣、疲勞、緊張。男：女=1:5.6～12.7。
氣候因素：冷、熱、陰天、大風。
晝夜：白天高於夜間。
生活事件：失眠、陽性家族史、喜食甜、鹹食物、飲酒。
(郭述蘇，等。臨床神經病學雜誌，1991,4：70-72)
四、發病機製:
主要有四種學說，迄今未最後解決。
1．血管學說：
由Harold Wolff在1963年提出認為顱外血管先收縮，如眼動脈收縮造成視覺先兆如偏盲、閃光等，繼之顱內血管劇烈擴張、血流淤滯而頭痛，約2～4小時後恢複正常。
2．神經學說：
由Lashley在1941年提出，認為腦功能紊亂始於枕葉，以2～3mm/分的速度向前推進，並蔓及全頭部，籍此解釋視覺先兆和頭痛。稱為擴散性皮質抑製現象。
3．神經源性炎症反應學說：
由Moskowitz在1987年提出，認為不明原因的刺激物刺激三叉神經，使三叉神經末端釋放化學物質如P物質，導致局部炎性反應和血管舒張，激發頭痛。
4．血管神經聯合學說：
近年提出，認為各種不同刺激物可影響皮層、丘腦、下丘腦、然後刺激腦幹。腦幹的興奮導致皮層功能改變，先出現先兆症狀，以後引起血管擴張，刺激三叉神經，使神經末端產生局部炎症反應，另一方麵促使血小板釋放5-HT，使5-HT濃度下降，抗疼痛的作用減弱，導致頭痛加重。
五、偏頭痛的臨床症狀：
前驅症狀：在偏頭痛發作前一天或數天，有些病人會有一些異常現象，如怕光、怕吵、情緒不穩定、困倦，有關水腫等。
先兆症狀：主要是視覺症狀，如眼前閃光、冒金星、水波紋、城垛形、視野缺損等，持續約20～30分鍾。有少許病人隻有先兆而不頭痛。
頭痛症狀：在先兆症狀消失後出現劇烈頭痛，位於一側，呈搏動感、燒灼感，逐漸蔓及全頭部，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、持續4～72小時。病人願意在黑屋子內休息，如能睡一覺大多數病人能緩解。
後遺症狀：發作中止後，病人感到疲勞、無力、食欲差，但1～2天後就好轉。
六、診斷：
主要根據臨床表現。國際頭痛協會(International Headache Society, IHS)製訂的診斷標準如下：
無先兆偏頭痛
曾用名：普通型偏頭痛，單純型偏頭痛。
描述：表現為自發的複發性頭痛發作，持續4～72小時。頭痛的典型特征是局限於單側的搏動性頭痛，程度為中度或重度，可因日常軀體活動而加重，伴惡心、怕聲和畏光。
診斷標準：
a．至少有5次發作符合b～d項標準。
b．頭痛發作持續時間4～72小時(未經治療或治療無效者)。
c．頭痛至少具有下列特點中的兩項：
(1) 局限於單側；(2)搏動性質；(3)程度為中度或重度(日常活動受限或停止)；(4)因上樓梯或其它類似日常軀體活動而加重。
d．頭痛期至少具有下列中的一項：
(1) 惡心和/或嘔吐；(2)畏光和怕聲。
e．至少具有下列中的一項：
(1) 病史、體檢和神經係統檢查不提示症狀性頭痛；(2)病史和/或體檢和/或神經係統檢查提示症狀性頭痛，但可被適當的檢查排除；(3)有症狀性頭痛的表現，但偏頭痛首次發作與症狀性頭痛在時間上無明確關係。
有先兆偏頭痛
描述：自發性的複發性頭痛，表現為可明確定位於大腦皮層或腦幹的神經係統症狀，通常經5～20分鍾逐漸發生，持續時間通常少於60分鍾。頭痛、惡心和/或畏光在神經係統先兆症狀之後接著發生，也可有下列1小時無症狀間歇期。頭痛常持續4～72小時，但也可完全不出現頭痛。
曾用名：典型偏頭痛，經典型偏頭痛，複雜型偏頭痛。
診斷標準：
a．至少有兩次符合b項發作。
b．至少具有下列4項特點中的3項：
(1) 有1種或多種完全可逆的先兆症狀，表現為局灶性大腦皮層和/或腦幹的功能障礙；(2)至少有1種先兆症狀逐漸發生，持續時間超過4分鍾，或者有2種以上先兆症狀連續發生；(3)先兆症狀持續時間不超過60分鍾，如果先兆症狀超過1 種，症狀持續時間則相應增加；(4)頭痛發生在先兆之後，間隔時間少於60分鍾(頭痛可以在先兆之前或與先兆症狀同時發生)。
c．至少具有下列各項中的一項。
(參見無先兆偏頭痛的e項)
眼肌麻痹型偏頭痛
視網膜型偏頭痛
兒童周期型綜合征：可能是偏頭痛預兆，或與偏頭痛有關
偏頭痛並發症
七、鑒別診斷
主要和下列兩種頭痛鑒別：
1、緊張性頭痛
發作性緊張性頭痛：反複發作的頭痛，一年內不超過180天，每次持續30分鍾到7天。頭痛性質為壓迫感或緊箍感。輕或中度。位於兩側。不因日常軀體活動而加重，不伴惡心，但可有畏光和怕聲(僅一項)。
2、慢性緊張性頭痛：頭痛每日在15天以上並至少持續6個月。其它特點如上述。
3、叢集性頭痛
曾用名：組織胺性頭痛，睫狀或偏頭痛性神經痛。紅斑性頭痛。
描述：發作位於一側眶部、哐上部和/或顳部的嚴重疼痛，持續15～180分鍾，發作次數為隔日一次或每日8次。可伴有一項或幾項下述特征：結膜充血、流淚鼻充血、鼻溢，前額和麵部出汗，瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼瞼水腫。連續發作可持續數周至數月(所謂叢集期)，可間以數月至數年的緩解期，大約10%的患者有慢性症狀。
八、頭痛診斷的思維模式
1、排除全身性疾病引起的頭痛，如心血管係統疾病、急性感染性疾病、血液病、內分泌代謝病、變態反應、中毒等。
2、排除五官疾病引起的頭痛，如青光眼、中耳炎、鼻竇炎、智齒冠周炎等。
3、排除顱內器質性病變引起的頭痛，如顱內感染、腦瘤、蛛網膜下腔出血等。
4、鑒別各種類型的頭痛，主要為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等。
九、輔助檢查：
1、顱多普勒超聲檢查(Transcranial Doppler, TCD),在偏頭痛發作期有顱內動脈擴張，血流速度變慢；緩解期正常。
2、頭顱CT和/或MRI，如無結構性異常，所見應正常。
十、偏頭痛的治療：
分預防性治療和急性期治療。
預防性治療
為了預防偏頭痛發作，常用下述藥物：
1、β－腎上腺素能阻滯劑：國內常用心得安(Propranolol)，有效率約50%。有心動過緩、失眠、眩暈、支氣管痙攣等副反應，哮喘病人禁用。也可用納多洛爾(madolo)、噻嗎洛爾(timolol)等藥。選擇性β－腎上腺素能阻滯劑如阿替洛爾(atenolol)、倍他樂克(netoprolol)等效果更理想。
2、拮抗劑：對偏頭痛頻繁發作而又有先兆者更適合，如尼莫地平(nimodipine)、氟桂利嗪(flunarizine)等。國內缺乏治療偏頭痛的臨床報告，所以療效和療程不確定。
3、苯噻啶(pizotilime):為5羥色胺受體拮抗劑，也可能拮抗5-HT1受體，使腦血管收縮。療效肯定，但服藥後第1～2周內嗜睡明顯，長期服藥使體重增加，故病人不願常服。
4、癲癇藥：如苯妥英鈉和丙戊酸鈉，國外報道對預防偏頭痛有效，但國內很少用於此。苯妥英鈉的副 反應有齒齦增生，白細胞增多、多毛、共濟失調等；丙戊酸鈉則可能引起肝功能損害。
5、抗抑鬱藥：如單胺氧化酶抑製劑(MAOI)苯乙肼(hpenelzine)、三環類的多慮平(doxepin)、阿米替林(amitriptiline)等，對發作頻繁的偏頭痛合並緊張性頭痛者有效，但國內很少用抗抑鬱藥預防偏頭痛發作。
急性期治療
用於偏頭痛發作時控製頭痛。
1、止痛藥：如加合百服寧、去痛片、索米痛等，這類普通的止痛藥對有些病人效果不錯。
2、鎮靜藥：如苯二氮卓類可促使病人鎮靜、入睡，醒轉後偏頭痛已消失。
3、麻醉品類：如度冷丁、強痛定、二氫埃托啡、可待因等，立刻止痛效果好，但久服易成癮，所以一般不用。
4、麥角類，國內最常用的藥物是麥角胺咖啡因，在先兆期或頭痛初發時服用可以控製劇痛發作。每片內含麥角胺1mg，咖啡因100mg。麥角衍化物為5-HT2受體拮抗劑和5-HT1，受體激動劑，也可和腎上腺素受體結合，所以是強力血管收縮劑。副反應有惡心、嘔吐、周圍血管收縮等，經常大量服用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。
5、明格(imigran, sumatriptan)：是90年代Glaxo藥廠推出的產品，是5-HT1受體激動劑，可引起腦血管收縮。服藥後偏 頭痛可在半小時內緩解。副反應為惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮等，可能與作用在5-HT2和5-HT3受體有關。價格昂貴，人民幣190元/片，很難推廣。
北京協和醫院神經科 李舜偉
摘要：偏頭痛在以頭痛為症狀的疾病中占有很重要的地位，其發病率較高，臨床醫生對其診斷和治療往往缺乏明確的概念，本文通過偏頭痛的患病率和發病率、患病年齡與性別、危險因素、發病機製、偏頭痛的臨床症狀、診斷、鑒別診斷、頭痛診斷的思維模式、輔助檢查、偏頭痛的治療等幾個方麵全麵論述了偏頭痛的診斷和治療。其中在診斷中又詳細論述了國際頭痛協會製訂的診斷標準包括：無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、眼肌麻痹型偏頭痛、視網膜型偏頭痛、兒童周期型綜合征、偏頭痛並發症等。在治療中作者按分預防性治療和急性期治療兩個方麵進行了全麵的論述。
一、偏頭痛的患病率和發病率
患病率：歐美國家，1500～2000/10萬人口(1.5%～2%)。中國732.1/10萬人口(37808例/3837597人)(0.73%)。
發病率：歐美國家，10%～15%，可疑，似為患病率。中國65.8/10萬人口(0.06%)。
二、患病年齡與性別
年齡：國外以25～45歲多見，45%病人在兒童和青春期起病，但1～12歲兒童不少見，首次發病<10歲占25%。男孩發病年齡小於女孩。
中國以20～45歲多見，10歲以下僅42.6/10萬人口，14歲以下僅182/10萬人口。
性別：國外女性較男性多2～3倍。
中國患病率男性392.8/10萬人口，女性1579.2/10萬人口。男:女=1:4。
三、危險因素(37808例分析)
職業：腦力勞動高於體力勞動，重體力勞動高於輕體力勞動，技術人員<機關幹部<學生
除了男性農民高於女性外，其他職業均為女性高於男性。
食物：肥肉。
情緒因素：生氣、疲勞、緊張。男：女=1:5.6～12.7。
氣候因素：冷、熱、陰天、大風。
晝夜：白天高於夜間。
生活事件：失眠、陽性家族史、喜食甜、鹹食物、飲酒。
(郭述蘇，等。臨床神經病學雜誌，1991,4：70-72)
四、發病機製:
主要有四種學說，迄今未最後解決。
1．血管學說：
由Harold Wolff在1963年提出認為顱外血管先收縮，如眼動脈收縮造成視覺先兆如偏盲、閃光等，繼之顱內血管劇烈擴張、血流淤滯而頭痛，約2～4小時後恢複正常。
2．神經學說：
由Lashley在1941年提出，認為腦功能紊亂始於枕葉，以2～3mm/分的速度向前推進，並蔓及全頭部，籍此解釋視覺先兆和頭痛。稱為擴散性皮質抑製現象。
3．神經源性炎症反應學說：
由Moskowitz在1987年提出，認為不明原因的刺激物刺激三叉神經，使三叉神經末端釋放化學物質如P物質，導致局部炎性反應和血管舒張，激發頭痛。
4．血管神經聯合學說：
近年提出，認為各種不同刺激物可影響皮層、丘腦、下丘腦、然後刺激腦幹。腦幹的興奮導致皮層功能改變，先出現先兆症狀，以後引起血管擴張，刺激三叉神經，使神經末端產生局部炎症反應，另一方麵促使血小板釋放5-HT，使5-HT濃度下降，抗疼痛的作用減弱，導致頭痛加重。
五、偏頭痛的臨床症狀：
前驅症狀：在偏頭痛發作前一天或數天，有些病人會有一些異常現象，如怕光、怕吵、情緒不穩定、困倦，有關水腫等。
先兆症狀：主要是視覺症狀，如眼前閃光、冒金星、水波紋、城垛形、視野缺損等，持續約20～30分鍾。有少許病人隻有先兆而不頭痛。
頭痛症狀：在先兆症狀消失後出現劇烈頭痛，位於一側，呈搏動感、燒灼感，逐漸蔓及全頭部，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、持續4～72小時。病人願意在黑屋子內休息，如能睡一覺大多數病人能緩解。
後遺症狀：發作中止後，病人感到疲勞、無力、食欲差，但1～2天後就好轉。
六、診斷：
主要根據臨床表現。國際頭痛協會(International Headache Society, IHS)製訂的診斷標準如下：
無先兆偏頭痛
曾用名：普通型偏頭痛，單純型偏頭痛。
描述：表現為自發的複發性頭痛發作，持續4～72小時。頭痛的典型特征是局限於單側的搏動性頭痛，程度為中度或重度，可因日常軀體活動而加重，伴惡心、怕聲和畏光。
診斷標準：
a．至少有5次發作符合b～d項標準。
b．頭痛發作持續時間4～72小時(未經治療或治療無效者)。
c．頭痛至少具有下列特點中的兩項：
(1) 局限於單側；(2)搏動性質；(3)程度為中度或重度(日常活動受限或停止)；(4)因上樓梯或其它類似日常軀體活動而加重。
d．頭痛期至少具有下列中的一項：
(1) 惡心和/或嘔吐；(2)畏光和怕聲。
e．至少具有下列中的一項：
(1) 病史、體檢和神經係統檢查不提示症狀性頭痛；(2)病史和/或體檢和/或神經係統檢查提示症狀性頭痛，但可被適當的檢查排除；(3)有症狀性頭痛的表現，但偏頭痛首次發作與症狀性頭痛在時間上無明確關係。
有先兆偏頭痛
描述：自發性的複發性頭痛，表現為可明確定位於大腦皮層或腦幹的神經係統症狀，通常經5～20分鍾逐漸發生，持續時間通常少於60分鍾。頭痛、惡心和/或畏光在神經係統先兆症狀之後接著發生，也可有下列1小時無症狀間歇期。頭痛常持續4～72小時，但也可完全不出現頭痛。
曾用名：典型偏頭痛，經典型偏頭痛，複雜型偏頭痛。
診斷標準：
a．至少有兩次符合b項發作。
b．至少具有下列4項特點中的3項：
(1) 有1種或多種完全可逆的先兆症狀，表現為局灶性大腦皮層和/或腦幹的功能障礙；(2)至少有1種先兆症狀逐漸發生，持續時間超過4分鍾，或者有2種以上先兆症狀連續發生；(3)先兆症狀持續時間不超過60分鍾，如果先兆症狀超過1 種，症狀持續時間則相應增加；(4)頭痛發生在先兆之後，間隔時間少於60分鍾(頭痛可以在先兆之前或與先兆症狀同時發生)。
c．至少具有下列各項中的一項。
(參見無先兆偏頭痛的e項)
眼肌麻痹型偏頭痛
視網膜型偏頭痛
兒童周期型綜合征：可能是偏頭痛預兆，或與偏頭痛有關
偏頭痛並發症
七、鑒別診斷
主要和下列兩種頭痛鑒別：
1、緊張性頭痛
發作性緊張性頭痛：反複發作的頭痛，一年內不超過180天，每次持續30分鍾到7天。頭痛性質為壓迫感或緊箍感。輕或中度。位於兩側。不因日常軀體活動而加重，不伴惡心，但可有畏光和怕聲(僅一項)。
2、慢性緊張性頭痛：頭痛每日在15天以上並至少持續6個月。其它特點如上述。
3、叢集性頭痛
曾用名：組織胺性頭痛，睫狀或偏頭痛性神經痛。紅斑性頭痛。
描述：發作位於一側眶部、哐上部和/或顳部的嚴重疼痛，持續15～180分鍾，發作次數為隔日一次或每日8次。可伴有一項或幾項下述特征：結膜充血、流淚鼻充血、鼻溢，前額和麵部出汗，瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼瞼水腫。連續發作可持續數周至數月(所謂叢集期)，可間以數月至數年的緩解期，大約10%的患者有慢性症狀。
八、頭痛診斷的思維模式
1、排除全身性疾病引起的頭痛，如心血管係統疾病、急性感染性疾病、血液病、內分泌代謝病、變態反應、中毒等。
2、排除五官疾病引起的頭痛，如青光眼、中耳炎、鼻竇炎、智齒冠周炎等。
3、排除顱內器質性病變引起的頭痛，如顱內感染、腦瘤、蛛網膜下腔出血等。
4、鑒別各種類型的頭痛，主要為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等。
九、輔助檢查：
1、顱多普勒超聲檢查(Transcranial Doppler, TCD),在偏頭痛發作期有顱內動脈擴張，血流速度變慢；緩解期正常。
2、頭顱CT和/或MRI，如無結構性異常，所見應正常。
十、偏頭痛的治療：
分預防性治療和急性期治療。
預防性治療
為了預防偏頭痛發作，常用下述藥物：
1、β－腎上腺素能阻滯劑：國內常用心得安(Propranolol)，有效率約50%。有心動過緩、失眠、眩暈、支氣管痙攣等副反應，哮喘病人禁用。也可用納多洛爾(madolo)、噻嗎洛爾(timolol)等藥。選擇性β－腎上腺素能阻滯劑如阿替洛爾(atenolol)、倍他樂克(netoprolol)等效果更理想。
2、拮抗劑：對偏頭痛頻繁發作而又有先兆者更適合，如尼莫地平(nimodipine)、氟桂利嗪(flunarizine)等。國內缺乏治療偏頭痛的臨床報告，所以療效和療程不確定。
3、苯噻啶(pizotilime):為5羥色胺受體拮抗劑，也可能拮抗5-HT1受體，使腦血管收縮。療效肯定，但服藥後第1～2周內嗜睡明顯，長期服藥使體重增加，故病人不願常服。
4、癲癇藥：如苯妥英鈉和丙戊酸鈉，國外報道對預防偏頭痛有效，但國內很少用於此。苯妥英鈉的副 反應有齒齦增生，白細胞增多、多毛、共濟失調等；丙戊酸鈉則可能引起肝功能損害。
5、抗抑鬱藥：如單胺氧化酶抑製劑(MAOI)苯乙肼(hpenelzine)、三環類的多慮平(doxepin)、阿米替林(amitriptiline)等，對發作頻繁的偏頭痛合並緊張性頭痛者有效，但國內很少用抗抑鬱藥預防偏頭痛發作。
急性期治療
用於偏頭痛發作時控製頭痛。
1、止痛藥：如加合百服寧、去痛片、索米痛等，這類普通的止痛藥對有些病人效果不錯。
2、鎮靜藥：如苯二氮卓類可促使病人鎮靜、入睡，醒轉後偏頭痛已消失。
3、麻醉品類：如度冷丁、強痛定、二氫埃托啡、可待因等，立刻止痛效果好，但久服易成癮，所以一般不用。
4、麥角類，國內最常用的藥物是麥角胺咖啡因，在先兆期或頭痛初發時服用可以控製劇痛發作。每片內含麥角胺1mg，咖啡因100mg。麥角衍化物為5-HT2受體拮抗劑和5-HT1，受體激動劑，也可和腎上腺素受體結合，所以是強力血管收縮劑。副反應有惡心、嘔吐、周圍血管收縮等，經常大量服用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。
5、明格(imigran, sumatriptan)：是90年代Glaxo藥廠推出的產品，是5-HT1受體激動劑，可引起腦血管收縮。服藥後偏 頭痛可在半小時內緩解。副反應為惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮等，可能與作用在5-HT2和5-HT3受體有關。價格昂貴，人民幣190元/片，很難推廣。
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