宇航員突發深靜脈血栓，火箭送藥跨越 400 公裏，一場價值 3.5 億的太空救援
作者：PDs.
臨床上，急診要是來了一個疑似深靜脈血栓的病人，即使是臨床經驗再豐富的醫生也可能會感到如臨大敵，趕緊跟病人和家屬交代這看似穩定的背後隱藏的各種意外和風險，然後抓緊一切時間完善各種檢查、盡快開始抗凝治療。
想象一下，要是這個急症出現在茫茫宇宙，麵對搖搖欲墜、隨時可能脫落的血栓，宇航員和地麵上的醫生又該怎麽處理呢？
2020 年 1 月，NEJM 上發了一篇病例報告，詳細記錄了這場太空之中的突發事件。
「Houston, we have a problem.（休斯頓，我們有麻煩了。）」
茫茫宇宙中的意外
一望無際的黑暗。
距離地麵 400 公裏的天空，一個龐然大物時不時以超過 28000 公裏的時速從頭頂飛過，這是國際空間站。在這裏，宇航員緊鑼密鼓地進行著各種各樣的太空實驗。
剛來到國際空間站 2 個月的宇航員喬治（化名）和醫生視頻連線，進行著一項為期 6 個月的試驗：這是一項血液流動的試驗，喬治早在飛往太空之前就學習過怎麽用超聲儀器，他在醫生指導下給自己全身各處的血管進行超聲檢查，采集圖像和數據傳回地球。
圖源：YouTube
突然間，醫生意外地從太空實時傳輸回地球的超聲影像中發現：喬治左邊的頸內靜脈，血流怎麽突然間斷了？
醫生立刻找來了其他的專家一起觀察著超聲檢查的影像，最終確認：喬治體內出現了一個處於亞急性期的頸內靜脈血栓，但幸運的是，醫生在他身體裏並沒有發現其他血栓。
頸內靜脈血栓相較於其他深靜脈血栓更為少見，在這個部位得血栓的病人往往伴有 Virchow 三連征：血管內膜損傷、血流狀態異常、血液高凝狀態。醫生們一遍遍翻看了喬治上天之前的體檢報告，發現他並沒有這些問題。
在地球上，頸內靜脈血栓就已經是一個極其棘手的病症，10.3% 的病人會並發肺栓塞，以高達 44% 的死亡率讓人不寒而栗。
而在太空中，這種不穩定的頸內靜脈血栓就變得更危險，更無法控製，醫生根本不知道在微重力的環境下它究竟會如何發展：除了能向下脫落會造成肺栓塞，栓子還有可能向腦袋的方向進展而形成腦靜脈血栓，這都是些能直接致命的並發症。
地麵上的醫學團隊都嚇壞了，不僅僅是因為這是一個醫學上的急症，更是因為這是人類第一次在太空出現真正需要醫生介入治療的情況。
即使有再完美的計劃，這是恐怕也要哀歎一句：計劃總趕不上變化。
與地麵上焦頭爛額的專家不同，在太空中的喬治顯得悠然自得，完美的詮釋了「天上的星星笑地上的人」。一般來說，得了頸內靜脈的血栓會有頭痛頭暈、滿麵紅光的潮紅麵容等等症狀，但喬治完全沒有這些變化。
現在有幾個問題擺在了醫生麵前：
首先，既然喬治並沒有血栓形成的高危因素，那麽這個血栓是怎麽來的？是太空特殊環境造成的偶然事件嗎？
再者，喬治沒有出現症狀，這還到底要不要治療？如果要治療，是要把他立刻送回地球嗎？
困境：返航還是送藥？
醫生們首先在第一個問題上達成了一致：遠在千裏之外的他們無從得知這個血栓到底是如何形成的。但無論這個血栓是不是太空中偶然形成的，他們都應該給喬治治療，不然這隨時都有可能要了他的命。
宇航中心的醫生們仔細考量了返航地球的可行性，得出的結論是：這恐怕比在暗灘上行船還危險。
返航的船艙進入大氣層後，會在重力的作用下極速下墜。對於一個處於亞急性期、相對不穩定的血栓來說，下墜所產生的衝擊力足以使得血栓脫落，反而可能賠了夫人又折兵，既花了大價錢把喬治弄回來，又給原本沒有任何症狀的喬治致命一擊。
既然不能回來，醫生又希望給予治療，那麽問題就隻剩下一個：怎麽治？
國際空間站裏有許多個醫藥箱，喬治和其他宇航員湊巧從這些藥箱裏搜刮出了 20 小瓶能直接使用的抗凝藥依諾肝素。這真是一個天大的好消息！
於是，醫生立刻囑咐喬治給自己注射依諾肝素。看一看手表，這時距離發現血栓還不到 24 小時。
醫生先是和美國宇航中心 NASA 的人員交談了一番。由於喬治沒有任何症狀，而且這有可能隻是太空環境造成的一場意外甚至是烏龍，他們都希望喬治能夠在國際空間站待到任務結束再回來。這樣一來，一個新的問題出現了：喬治手裏目前隻有 20 針依諾肝素，隻能撐 40 天，根本不夠用。
NASA 一拍腦門，決定當一回送藥的外賣小哥：我們重新發一個火箭，給他送藥上去！
裝藥入艙 圖源：YouTube
有了 NASA 來充當外賣小哥，醫生們又麵臨著一個新的問題：如果繼續給喬治開依諾肝素，他們還需要附帶許多一次性的注射用具和消毒液，這可能極大擠占了火箭裏不多的空間。所以，他們打算將依諾肝素換成更加便於裝載的口服抗凝藥。
終於，在喬治發現血栓的第 43 天，運載著藥物的火箭緩緩升空。
圖源：YouTube
「Destined for the International Space Station.（目的地：國際空間站。）」
返回地球
在藥物還沒送往太空前，喬治已經靠著空間站原本就有的依諾肝素把栓子越變越小。
送藥的火箭到達後，喬治開始改吃口服抗凝藥。4 天後，雖然超聲檢查顯示血栓依然還在那裏，但總算是出現了頸內靜脈血流恢複的圖像，但這隻有在喬治做 Muller 試驗的時候才會出現。
Muller 試驗和 Valsalva 試驗正好相反，做這個試驗的人在盡力呼氣後緊閉口鼻，這樣胸腔內的氣壓將會變得比大氣壓低很多，回流到右心的血量會增加，因此在超聲上看，頸內靜脈的血流也會增加，這也能很好地解釋了為什麽在喬治做這個動作的時候，堵塞的頸內靜脈會出現血流。
喬治遵循醫囑，一直吃著抗凝的藥物。他始終沒有出現任何血栓帶來的症狀，日常的工作也完全沒有受到影響。
在實際臨床中，處理首次發生深靜脈血栓的病人，需要連續使用 90 天的抗凝藥。
90 天很快到了，醫生讓喬治再給自己做一次超聲，但是令醫生驚訝的是，頸內靜脈的血流依然隻能通過 Muller 試驗才能恢複。其餘情況下，喬治的血管就像一條幹枯的河流，沒有一點生氣。醫生隻好讓喬治繼續吃抗凝藥。
這時，NASA 告知醫生團隊，喬治的任務即將結束，準備返航地球。
喬治從太空返航著陸時將會受到衝擊，很可能受到未知的損傷。而在抗凝藥的作用下，這一些小小的損傷有可能造成嚴重的大出血。於是，醫生決定在他返航前 4 天停藥。
返航前 1 天，喬治做了太空中的最後一次超聲。毫無意外，圖像和之前的沒有多大區別。
醫生團隊在著陸點磨刀擦槍，迎接這個特殊的病人。
喬治登上了返航的船艙。船艙離開國際空間站環繞地球的軌道，緩緩轉向這顆藍色的星球，接受來自地心重力的熊抱。
圖源：YouTube
來自星辰大海的挑戰
喬治回家了。
在著陸點，第一個衝到喬治身邊的就是帶著一套超聲設備的醫生團隊。除了著陸帶來的衝擊，喬治並沒有其他不舒服的地方。於是，醫生立刻做了一個超聲。出所有醫生意料的是，盡管還是能在喬治左邊的頸內靜脈裏找到殘餘的血栓，但頸內靜脈的血流已經完全恢複了。
這意味著，喬治不需要吃抗凝的藥物了。
10 天後的隨診，喬治的頸內靜脈就像一切無事發生一樣，醫生在超聲下已經完全找不到血栓的影子了。
NASA 醫生團隊的最新文章分析了近期 11 位飛赴太空的宇航員，發現除了喬治，還有 1 名宇航員也有出現血栓的情況。但這些血栓到底是因為這兩位宇航員自身某些因素導致的，還是太空微重力環境造成的，還有待探討。
隨著人類在太空中不停探索，微重力給人體帶來的影響將逐漸清晰，躍然紙上。也許從人類第一次衝出地球，飛向太空開始，這些由於環境變化帶給宇航員的改變就已經發生了，但是直到此時此刻，隨著科技的不斷進步、一些偶然意外的發生，醫生和航天人員才愈發知曉事情的真相。
這些新知舊識，正是人類未來探索太空的寶藏。
早在 50 年前人類第一次進軍宇宙，宇航員就有帶著藥箱上太空的「習俗」，但至於這個小小的藥箱該裝些什麽藥，一直沒有做最後的定論。隨著一次又一次的航天飛行，一波又一波醫學和航天知識的更新換代，這個藥箱的內容也逐漸完善。
在未來，人類還會重返天宮，奔赴火星，相比國際空間站，這將會是更加漫長的旅途。有了宇航員前赴後繼的冒險，醫護團隊始終在勇士的背後，不會離開。
也許未來，一本嶄新的藍色方磚會出現在醫學生的課桌上，寫著——
圖源：自己 P 的
《太空醫學》。
致謝：本文經中山大學孫逸仙紀念醫院心內科副主任醫師 麥憬霆 專業審核
監製：gyouza｜題圖來源：圖蟲創意
