微侃醫林 166: 代謝性腦病大籮筐 II

病人男、80多歲。過去史：骨髓損傷下肢癱瘓、尿滯留恥骨上插尿管、糖尿病、高血壓、冠心病、心衰、慢性肺阻、抑鬱症和焦慮症，應有盡有。一天，被病人太太送到急診室，說是神智不清。急診室一查，尿常規陽性。病人收入院，診斷病人是尿路感染引起的代謝性腦病。 第二天接手，一看到這個診斷，我就不以為然。以前說過，代謝性腦病是個大筐。什麽人到醫院，有點神誌模糊或者瞌睡兮兮，就診斷是代謝性腦病。再一看，尿常規陽性，代謝性腦病的病因也找到了。大功告成，醫生作出了正確的診斷，病人和家屬也吞下了定心丸。太容易了。典型的，泛濫成災的機械性行醫。 查房：問病人為什麽來醫院？回答說右側肚子痛。查體：病人看起來很虛弱，但是頭腦清楚。肚子膨脹，右側腹部壓痛，腸鳴音弱。看了看CT報告，說病人腸道有大量大便。我想，這個病人就是便秘引起的疼痛。這種病人便秘，往往是因為長期臥床，又在服鎮痛藥。看病人入院前的用藥，已經有很多瀉藥。 估計瀉藥沒有效，幹脆下醫囑灌腸。 處理完了以後，下午再來看病人以往的記錄。 發現他幾乎每個月住院一次或者兩次。到急診室的原因五花八門：頭暈、虛弱、便秘、惡心、腹痛、胸痛、呼吸困難、神誌不清。 每次入院，總是要作一大堆檢查化驗,包括胸腔CT、腹部CT，基本上都正常。但是尿常規每次都不正常。尿細菌培養，最初是大腸杆菌、克雷伯氏菌，以後變成綠膿杆菌、耐藥金葡。這次入院，根據以往尿培養紀錄，上了兩個抗菌素： 氧呱嗪青黴素-他唑巴坦（Piperacillin and tazobactam）和萬古黴素，分別針對綠膿杆菌和耐藥金葡。 看完這些資料，我意識到這個病人的腹痛，不是急性，而是慢性。 而且是真痛還是焦慮難說。這種病人，神智總是有時候清楚，有時候不清楚，有時候是瞌睡太多。他的尿常規，永遠都是陽性，因為長期留置尿管。他沒有其它感染的跡象，他的所謂代謝性腦病和尿路感染沒有關係。這種病人沒必要住院。 當天停掉抗菌素。等了一天，讓病人出院。 第四天早晨一看，病人還在我的名單上。查了一下，病人太太拒絕他出院，說他需要胰島素。病人糖化血紅蛋白是6.3%，入院前服二甲雙胍 500 毫克，每天兩次。這個病人完全不需要胰島素。 想著也有意思，病人太太拒絕出院，醫院就讓他呆在醫院。護士找當晚值班的醫生開胰島素，值班醫生拒絕。 查房：又給病人和他太太講：告訴他們，根據美國糖尿病協會的指南，他的糖化血紅蛋白，比要求達到的值班低得多（指標是8）。他的糖尿病就用二甲雙胍，已經控製很好，不需要胰島素。 美國糖尿病協會不推薦對糖化血紅蛋白低於9 的病人用胰島素。 他太太說：為什麽他在醫院用了胰島素，出院就不能用呢。這個病人在醫院根本不需要胰島素，但慣例是，每個診斷有糖尿病的病人，入院就把口服降糖藥停了，上胰島素。 這是讓我頭痛的慣例。我告訴他們：不少住院病人，在醫院裏都有臨時治療，不等於他們就一直需要這些治療。 群友 1：呆在醫院太太比較省心，醫院多賺錢，“兩全其美”，保險公司倒黴。 清醫：這個病人應該是Medicare。 Medicare 付費有一種，叫Diagnosis Related Group (DRG)。一個病人入院，根據診斷，根據嚴重程度，Medicare 就付一筆錢，不管醫院為這個病人花銷多少，住院長短。如果是這樣，醫院有動力讓病人早出院。不過，醫院一般是盡量不得罪病人，多住一天就多住一天吧。 正在說話，病人好像又昏昏欲睡。病人太太馬上說： 他又開始昏迷了，還要讓他出院？ 我說；他住院那麽多次，很多次就是因為昏睡。每次都治療他的昏睡。他的昏睡有沒有改善？ 病人太太不說話。 病人永遠都會是這種情況，他可以一會兒打瞌睡，一會兒清醒，一會兒糊塗。 這就是他的現實。醫生改變不了這個現實，沒有藥物可以治療。我對她說。我想給他們說的明白一點，讓他們知道什麽是病人的常態，不要有點什麽動靜就往醫院跑。說完了，告訴他們今天出院。 如果他們仍然拒絕，我也管不了。 我的任務，就是寫下我為什麽認為病人應該出院。如果病人拒絕，醫院要怎麽處理，都不關我的事。我也不會再去和他們談判或者交流。 病人當天出院，沒有抗拒。 把話說明白一點，雖然不好聽，他們更清楚現狀，不會自認為有理，也就出院了。遇到軟一點的醫生，說不定就多住幾天，也許還真的給他開胰島素。 以後又在醫院遇到這個病人幾次。這種病人最好是去療養院（Skilled Nursing Facility SNF）,那裏至少可以應付一般的短時間的昏睡。但是病人不願意去SNF，因為那裏條件太差。家裏呆著也感到不舒服不安全，就找機會往醫院跑，住進醫院就想方設法呆久一點。對於身體健康或者沒有大病，能吃能走的人來說，醫院呆一天都嫌多。對這種病人來說，醫院最舒服。一個護士管4個病人，隨叫隨到。每天有人理床，給他擦身體翻身，有理療師活動他的手腳，三餐包幹。住院十幾天。出院沒幾天又來了。