病人，男、近70歲。過去史高血壓和重症肌無力，沒有其它疾病。因為肺炎/敗血症收入院。氣管插管，上人工呼吸機。自然上抗菌素。入院時還有急性腎功不全，肌酐平時正常 90 mmol/L 左右,入院時是180。
我接手的時候，病人已經住院2個星期。已經拔管，正在恢複。唯一的問題是急性腎功不全。肌酐從入院時候的180，在我接手前兩天，升到430。 那天病人開始透析。腎髒科醫生寫道： 病人肌酐升高，血鉀升高，因此需要透析。
這裏的住院病人透析，我認為80 %以上都不需要。因此我特別注意這種病人。這個病人我有幾個問題：
1這個病人有沒有透析指征？
肌酐不是透析的指征。液體滯留，高血鉀，酸中毒，尿毒症，內科治療無效，才是透析指征。這個病人沒有液體滯留，高血鉀，酸中毒，尿毒症。血鉀4.8正常範圍，不是高血鉀。完全沒有透析指征。
2 病人為什麽急性腎功不全？ 為什麽到了醫院，腎功越來越差？
病人入院時急性腎功不全，原因很明顯。 敗血症低血壓導致腎髒灌流減少。典型的腎前腎功不良。
入院後為什麽腎功繼續下降？病人住院後6天就拔管，可以說肺炎敗血症在改善。但是腎功繼續下降，拔管後6天，開始透析。我知道這裏的習慣或者弊病，敗血症病人，輸液往往不夠。 查了一下，病人入院13天，攝入液體是 26000 ml 左右,尿液是20000 ml 左右。 這麽算，總液體是正平衡6000 ml。但是出汗he1呼吸失去的水分（insensible loss), 至少是5000 ml。 這個病人入院13天，液體是0 平衡。對於正常人來說，0 平衡就是目標。 但是對於敗血症來說，病人應該是液體正平衡，入大於出。這個病人入院後腎功繼續下降，原因很簡單，輸液量不夠。
治療也很簡單，輸液。 如果透析，是加劇病人脫水，使腎功繼續下降，最後被摧毀，終生透析，終生為腎髒科醫生貢獻美元。以自己早死作為貢獻的代價。
接手時是星期一。上午來不及仔細查資料，分析資料，下午才搞出頭緒。在逐日誌上寫下這些分析。最後說，即使病人要透析，也不要透析出太多液體。寫完逐日誌，再去和病人談。和病人和他太太分析了前因後果。 最後說： 我想作的事，就是要盡量保護他的腎髒，讓他免於終生透析。病人和他太太說：他們也是這樣想。
這種病人和家屬，是我最好的戰友。 他們要是不關心，透還是不透都聽腎髒科醫生，或者不透析還不放心。 這樣的病人，我沒法搶救他們的腎髒。
星期二一上班，發現病人又被拖去透析了。 大概讀了我的逐日誌。 這次透析隻透了300 ml.
星期三沒有透析。我想，腎髒科醫生是不是讀了我的逐日誌，不透析病人了？
星期四，病人又被拖去透析了。 這一次，透了3000ml 液體出來。
我盡量不直接幹涉腎髒科醫生的透析，因為醫院堅定地站在他們一邊。他們一告狀，醫院就給我警告。這一次我終於問腎髒科醫生：這個病人沒有透析指征，你為什麽要透析。這個腎髒科醫生是我上次講過的醫生，是幾個腎髒科醫生裏最好說話，也許還有點良心的醫生。
“透析是因為病人沒有尿。”他說。
“你知道病人為什麽沒有尿？”
他反問：“為什麽？”
“病人沒尿，是因為脫水。 病人脫水，是因為透析。”
談了一陣，我和他達成協議。暫停透析，鼓勵病人多喝水，上利尿劑速尿，靜脈注射40毫克一天三次。觀察病人尿液。如果停止透析後，還是沒有尿液，就再來透析。
我上班是7天。 現在我隻有3天時間。
星期五： 病人24小時尿液隻有200 ml。我說： 這不是大問題。昨天透析出了3000 ml 液體，仍然處於脫水狀態，不可能有多少尿液。
星期六：一上班首先查病人尿液，24小時300 ml，遠遠不夠。垂頭喪氣，查房時對病人說： 你的尿液太少了，說不定真要透析。病人也垂頭喪氣。
他太太說： 我看見他到座便器拉尿，拉的尿沒有算在內。
我說：man，你的尿太金貴了，幾泡尿就決定腎髒死活，一點都不能少算啊。
其實病人就是幾天少尿，也沒有關係。一兩天多尿少尿，象征意義大於實際意義。腎髒恢複有個過程，隻要沒有肺水腫，就有時間繼續觀察。但是我沒有時間等待。7天一過，病人不該我管。肌酐高一點，尿少一點，腎髒科醫生就有理由把病人拖去透析。他的腎髒就報廢了，即使腎髒本身還有功能。
下班以前，再查了一下病人尿液。8個多小時，隻出了100 ml，太少了。沒希望了。
星期天： 早晨一查，病人當天晚上拉了700 多毫升尿。24小時，尿液是850毫升，足夠了。到了病房，病人和他太太都很興奮。我祝賀他們，多金貴的尿啊，來的那麽及時。腎髒得救了，不需要一輩子透析了。病人不該我管，也沒關係了。
過了兩天，查了一下這個病人。尿量每天是1000 ml 左右，肌酐降到 160 左右。出院了。
搶救這個病人的腎髒能夠成功。
1 運氣好。他的尿液增加實際上比大部分類似病人快。他的腎功恢複得很快。
2 病人和他太太都不想終生透析。他們的態度，給了腎髒科醫生壓力，使他至少不好輕易透析。
3 這個腎髒科醫生是最好說話的。遇到那種毫不在乎，該不該透析都要透析的，我沒有辦法。
群友1：內科的尿、外科的屁都是很金貴的。
幾個月後，這個病人因為其它原因住院。 我查了一下，肌酐完全正常。
更多我的博客文章>>>
