病人男、60多歲，前列腺癌晚期，正在化療。結束一輪化療後兩個星期，突然發生頭痛。最初是整個大腦疼痛，然後轉到左側頭痛。持續幾天，來到急診室。急診室自然查一大堆。 腦袋CT， CT腦和頸部血管造影，腦袋 MRI。結果都正常，沒有顱內出血，沒有癌症腦轉移。收病人的醫生仔細，查了病人的化療藥。那個藥物也不引起頭痛。
收入院。入院診斷是偏頭痛或者叢集性頭痛（Cluster headache)。治療：消炎鎮痛、嗎啡，加上偏頭痛專治藥物Sumtriptan。
第二天我接手，把入院誌看完，CT,MRI 報告看完，圖像看了一遍，仍然不知道是什麽病因。
慢性頭痛有三種：
1 偏頭痛 (Migraine)。 偏頭痛是單側頭痛，一般是年輕或者至少中年時候就開始。偏頭痛大部分持續半天一天，超過4-5天的很少。往往伴隨惡心嘔吐怕光怕動。
2叢集性頭痛 (Cluster headache)。也是一側頭痛，發作持續15分鍾到3個小時。或者幾天發作一次，或者一天發作幾次。頭痛伴隨自主神經異常症狀，如眼瞼下垂、瞳孔縮小、流淚、結膜充血等。
3 緊張型頭痛（Tension type headache）。往往是腦袋雙側輕中度疼痛，伴隨腦袋或者頸部或者肩部肌肉緊張。
這個病人不像是緊張性頭痛。但是偏頭痛還是叢集性頭痛，或者其它什麽頭痛不清楚。
診斷不明，我決定繼續現在的治療。準備查房時仔細問問病史，也許能找到答案。
查房：大叔看起來不像是癌症晚期病人。亢奮、肥胖、精神抖擻、臉呈青銅色兼紫紅、眼睛炯炯有神。我剛一開口，就就說個沒完。前列腺癌癌怎麽診斷出來，化療如何痛苦，哪個醫生如何好，哪個醫生不怎麽樣。頭痛怎麽讓他吃不下飯，睡不好覺。一邊說一邊還看著我，像是在觀察我是不是在認真傾聽。我抓住空子問他是不是怕光，回答一聲不怕，又繼續他的談話。沒有一點停頓，不讓我有機會再問問題。
說他說了半小時,也許隻有十幾分鍾，我都忘了我要問什麽問題，隻是想找個借口就溜走。終於在他歇氣的時候，我趕快說聲see you later， 轉身就走。
第一天過了。第二天查房，病人看起來沒有昨天煩躁。聽他說了十幾分鍾，趕快溜走，慶祝我今天運氣好。第三天查房。病人拿一塊毛巾遮住左臉，說他的痛一點沒有改善。
我想： 該用的藥都用了。病人究竟是什麽問題? 究竟是不是偏頭痛，叢集性頭痛？我決定繼續現在的治療，如果明天還沒有改善，就改為照外周神經性疼痛治療。究竟什麽外周神經痛，我並沒有清楚的概念。
病人要求我和他在另一個州大學醫院的腫瘤科醫生聯係。我對他的腫瘤一無所知，於是找這裏的腫瘤科會診。醫院的腫瘤科醫生來看了病人，沒作什麽。但是找了本院的神經科醫生會診。
第四天，我還沒有查房，神經科醫生已經看了病人。他告訴我，這個病人是三叉神經痛。病人已經在服加巴噴丁300毫克每天一次，他把劑量增加到300毫克每天兩次。
神經科醫生這麽一說，我突然開竅。病人每天都抱怨左邊頭痛，把毛巾從左邊額頭一直貼到左邊下巴。可以說是典型的三叉神經痛。診斷顯而易見，我怎麽漏掉了呢？
想拿想去，不是我的錯。每天一查房，病人就說個沒完，我完全沒有機會問問題。剛開始是沒有機會問問題。到後來，我都忘了要問什麽問題。隻想敷衍聽他說十幾分鍾，然後找個借口溜掉。
查房，我告訴她，我完全同意神經科醫生的診斷和治療方案。但是不清楚加巴噴丁效果好不好。如果不好，明天我換一個更有效的藥，同時上皮質激素。他問是什麽藥，我說是Carbamezepine。他又問用什麽皮質激素，劑量多少。告訴她是強的鬆，準備用50毫克。
又解釋了一下為什麽要用皮質激素。
三叉神經痛，典型症狀是一側頭痛。如果三根三叉神經都涉及，那麽整個一側從頭頂到下巴都痛。往往是突然發作，放電一樣的劇烈疼痛。疼痛持續幾十分鍾幾小時後緩解，以後又再發作。這個病人是持續幾天的疼痛，病程不象三叉神經痛。但是疼痛部位是三叉神經的分布區域。除了三叉神經痛，沒有其它原因可以解釋。
三叉神經痛的治療就是上抗癲癇藥。首選Carbamazepine，臨床研究證據最多。加巴噴丁是三線四線選擇。加巴噴丁有幾個小臨床研究，似乎有效。但是這些研究的質量都差，樣本太小，不足以證明加巴噴丁有效。不過，這個病人既然已經在服加巴噴丁，增大劑量，看看有沒有效，也是可以的選擇。
第五天，病人說他沒有一點改善。於是上Carbamazepine 和皮質激素強的鬆。為什麽要上皮質激素？這種突然發作的神經痛，可能是病毒感染，導致神經炎症。可以用皮質激素消除炎症。不過，病毒感染導致的炎症隻是猜測。皮質激素有沒有效，用了才知道。第六天查房，病人說他好多了。折騰了6天，終於改善。第七天，疼痛幾乎完全消失。出院吧。
這個病人，如果我第一天就診斷出來，也許第三天就出院了。他可以少痛5天。我幾次想告訴他：醫生查房問問題，他要認真回答，不要隻管自己說自己的。不過說了也沒用。到了這個年齡，誰也改不了。
我有時候感到自己沒有耐心，遇到什麽病人說個不完，掙紮幾次沒有用，我就放棄了。不能算標準的好醫生。但是病人一定不要隻管自己說自己的，不管他/她認為自己說的東西多重要。醫生問完了，往往要問一句，你還有什麽要告訴我。 這時候，再來說你自己的也不遲。
我問病史，首先是查已有的信息：急診室醫生的記錄，入院誌，會診記錄。化驗，圖像。然後得出一個初步的診斷。有時候同意急診室，收病人的醫生的診斷，或者診斷一開始就明明白白。這種病人不用操心，繼續現有的治療就行。不少時候，我不同意其它醫生的診斷。懷疑是其它診斷。有時候，我完全不知道是什麽診斷。這時候，我就得仔細問病史，雖然其他醫生已經問了寫了病史。病人提供的信息，比其他醫生提供的信息更有價值。問病史有我自己的思路，順著我的思路問問題。大部分時候，問完診斷就出來了。遇到隻管自己說個不停的病人，就沒辦法診斷。
話說回來，神經科醫生早晨去看了看病人，就問出了診斷。我就別給自己找借口了。
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