微侃醫林 137: 正做不做，豆腐放醋

病例 1：60 多歲大叔，一天摔倒，股骨骨折。骨科醫生收入院。常規找內科會診。骨科隻管骨頭，內科管所有疾病。病人有高血壓，糖尿病。沒有其它疾病。

這種病人好辦。每天查查血壓。趨勢明顯，則調整一下降壓藥。 這個病人的糖尿病，已經在用長效胰島素 （Levemir) 每天20 單位，睡前注射。另外餐前根據血糖高低，注射速效胰島素。 這叫sliding scale（S/S）。

接手後。 看病人血壓，基本上在正常範圍，沒有什麽可調整的。糖尿病： 糖化血紅蛋白是5.2%。 入院前每天注射長效胰島素20 單位。入院以後，血糖在100左右（5.5）。 3天隻注射了一次長效胰島素，因為血糖在低限。我懷疑這個病人是不是真有糖尿病。胰島素一天15-20單位，劑量並不大。這個病人就是不用胰島素，糖化血紅蛋白最多就是6.2-6.3。糖尿病診斷標準是糖化血紅蛋白超過6.5%。

第一天沒時間。 第二天問他糖尿病是怎麽回事。他說：7-8年前，頸部受傷住院。 血糖高，從此就一直注射胰島素。 問他家裏血糖是多少。說平均100 左右，低的時候80。 他的太太一直都在問，他究竟有沒有糖尿病？ 該不該注射胰島素。他問他的家庭醫生。家庭醫生說，是醫院開的藥，他不能改。

我告訴病人，他很可能沒有糖尿病。即使有糖尿病，服二甲雙胍就夠了。不需要注射。我問他願不願意讓我改他的治療。 以前有個類似的病人，注射胰島素，注射得經常發生低血糖。問他想不想改。回答說想改。出院時改變注意說不想改，要問他的內分泌醫生。想問就問吧。當初就是你的內分泌醫生給你上的胰島素。祝你運氣好。

這個病人同意我改。 停掉胰島素。 上二甲雙胍， 250 毫克每天兩次。 這是很小的劑量。我認為這個病人二甲雙胍都不需要，上一個低劑量，作安慰劑。

改變以後，病人血糖都在100 （5.5） 左右。算是消除了一個過度治療。這個過度治療代價太大，7-8 年天天注射不需要的胰島素。

想起我家大哥，當年屁股上一個膿腫住院。外科發現血糖高，找內分泌會診。 內分泌一來就上胰島素，把我家大哥打成低血糖，冒冷汗。 找到我，我告訴他停止胰島素。趕快出院。查糖化血紅蛋白，查了幾天血糖。 稍微高一點。 上低劑量二甲雙胍。

急性病變期間，機體應急，血糖升高，這是正常生理反應，不是糖尿病。就算是糖尿病，首選藥物是二甲雙胍（二型糖尿病），不是胰島素。當年以為隻是國內才有這些庸醫。現在發現，這種庸醫在美國也是遍地開花。

病例 2 和 3： 60多歲女性和70歲男性，都是骨折收入院，找內科會診。兩個病人過去史都包括低甲。入院後的治療就是繼續服用甲狀腺素。

看了看記錄。兩個病人服的甲狀腺素都是25微克，每天一次。這是很小的劑量。這點甲狀腺素，你服用，對甲低沒有什麽幫助。你不服用，甲低也不會加重什麽。看到這種劑量，我總是懷疑這種病人是不是真的有甲低。

兩個病人都沒有查TSH。於是查TSH。 我的目的，如果TSH 在正常低限 （0.5 左右），這個病人就沒有甲低。我可以停掉甲狀腺素，讓病人少服一個沒必要服的藥。TSH 回來，出乎我意料。兩個病人的TSH 都很高， 一個13， 一個 15。 兩個病人有嚴重的甲低。所服的劑量太小。把劑量增加到 125-137 微克每天一次。

當年實習的時候，Attending說：病人住院，不僅要治療入院診斷，還有處理所有過去病史。甲低，甲亢，糖尿病，這些雖然不是入院診斷，也得弄清楚病人狀況。如果需要。調整治療。

大部分老年病人，都有糖尿病和甲低。這種病人收入院，不是一句話，糖尿病甲低控製適當就可以完成任務。 而是要查一查糖化血紅蛋白，查查TSH，加FT3，FT4 也行。除非最近查過。 然後根據結果，調整治療。

這裏每個病人入院，天天查全血，查肝功腎功電解質。該查的沒查, 不該查的查了一大堆。