微侃醫林 131：代謝性腦病敗血症大籮筐

病人 1： 80 多歲大爺。沒有什麽疾病。一天早晨2點鍾左右起來開車，說是去找他的朋友。撞到一輛停著的大卡車前麵。他開車的車速大概是每小時30多公裏，不算太快。被人看到（半夜三更街上還是有人），叫救護車送到急診室。急診室自然要查一大堆。 腦袋CT，脊椎CT，胸部CT，四肢X 光，沒有骨折。尿常規陽性，新冠陽性。病人氧飽和度正常。收入院。 入院診斷：
1 敗血症、尿路感染。
2 新冠。
3 感染導致代謝性腦病，引起病人半夜開車撞車

第二天接手，看完入院誌。我認為這個病人半夜開車，原因不明。代謝性腦病是個大筐，什麽都可以往裏麵裝。嗜睡，煩躁不安，健忘，行為障礙。都是腦病（Encephalopathy)。查一大堆，發現有肺炎，膀胱炎，蜂窩組織炎，是不是真有還打個問號。於是就認為這個病人有感染，有敗血症。感染敗血症引起代謝性腦病。病因就找到了，任務就完成了。當醫生也太容易了，太容易的醫生也太多了。

新冠也許可以引起神智模糊，尿路感染老年人可以引起非典型症狀，包括神智模糊。但是不會模糊到讓病人半夜三更起來開車，滿大街找他的朋友。 病人的表現，更像是行為障礙，精神障礙，而不是通常的神智模糊。

查房，病人的女兒也在病房，再問病史。半夜三更發生的事，和入院誌說的差不多。 病人半年前也有類似的事件，不過沒有那麽嚴重。病人女兒說： 病人早晨起來，行為常常有點異常，或者不知道他在什麽地方，或者說有什麽人在外麵等他。

查病人。大爺神智清楚，說話彬彬有禮。問了幾個檢查認知功能的問題，分數不高。

我認為這個病人是老年癡呆。半夜三更爬起來開車，因為癡呆幻覺。尿路感染、新冠，都是偶然發現，和他半夜三更開車沒什麽關係。 當然，如果有這些病，可以加重癡呆症狀。

讓病人住了兩天院。出院看精神科門診。

病人 2： 90 多歲大爺。這裏人長壽，90多歲的病人很多。過去史：冠心病、高血壓、糖尿病、外周血管病、慢性肺阻和老年癡呆。

一天，家人發現他行為奇怪。怎麽奇怪沒有細節。送到醫院。查了一大堆： 白細胞30多，很高。腦鈉肽超過3萬，超過機器能測的最高值。肌鈣蛋白23（正常 0.01）， 尿常規陽性。第二天尿細菌培養大腸杆菌，血液培養陰性。病人在急診室突然呼吸困難，血壓下降，心率140 多。氣管插管，上呼吸機，收進ICU。 入院診斷：
1 代謝性腦病
2 敗血症，敗血症休克。 因為尿路感染。
3 呼吸衰竭
4 心肌梗塞。
5 急性心衰。

看完資料。對於這些診斷，特別是這種思維方法，我不以為然。幾個診斷，好像是幾個疾病，實際上隻有一個病因。這個病人大麵積心肌梗塞，心肌梗塞導致心衰，心衰導致心源性休克，心源性休克導致肺水腫呼吸衰竭。

代謝性腦病大框。心肌梗塞最初發作的時候，病人可能有胸痛。因為老年癡呆，無法表達，因此行為顯得怪異。最初說不上是腦病。 到後來，心衰導致腦灌流不足，昏迷不醒。可以說是代謝性腦病， 但是含含糊糊的代謝性腦病，使直接病因或者病理過程含糊不清。應該說是心源性休克，腦供血不足, 缺氧性腦病。

至於尿路感染，隻是偶然發現。90 多歲大爺的尿常規，95%以上都是陽性。就算是有尿路感染，也不至於引起敗血症休克。除非感染性腎盂腎炎，細菌從尿路進入血液。

敗血症也是一個大筐，什麽都可以往裏麵裝。有個判斷敗血症的標準—係統性炎症反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）: 溫度高於於380C或低於36，心率>90, 呼吸率>20 或者二氧化碳分壓>32 mmHg, 白血病> 12,000 /mm3 或者<4000。隻要有兩個符合指標就可以診斷為係統性炎症。

這些指標太鬆，半數以上的住院病人都符合這些標準。稍微重一點的感染都會超標，沒有感染如心肌梗塞心衰腹水也會達標。這是一個過時的判斷感染的標準，而在這裏普遍應用。隻要SIRS 達標，碰巧發現有點肺炎或者膀胱炎蛛絲馬跡，就診斷肺炎，膀胱炎導致的敗血症，上抗菌素。血壓低，上去甲腎上腺素，就大功告成，診斷到此為止。在美國加拿大，醫生被認為是高智商的精英，錢多腦髓多。流行病般的僵化思維大概不是醫學生實習生醫生的智商不高，而是醫學教育的係統性弊病。

這個病人血壓低，已經上了兩個升壓藥： phenylephrine（α 受體激動劑） 和 vasopressin (升壓素）。 另外，因為房顫心率快，又在上鈣通道阻斷劑Cardizem 靜脈滴注。Cardizem 可以降低血壓心率，這是相互矛盾的治療。

這個病人凶多吉少，不管我怎麽治療，活下來的可能性太小。肺科、心血管、傳染都在管這個病人，我沒有決定權。寫完我的逐日誌，我的判斷，我認為應該怎麽治療，然後就旁觀。

第三天看了看實習生和其它幾個專科醫生的逐日誌，都是感染性休克。 隻有肺科醫生說心源性休克更可能，雖然不排除感染性休克。沒有一個醫生把幾個係統的異常用一個病因串起來，沒有一個想一想為什麽一個膀胱感染就引起敗血症休克。

第三天後，不再管這個病人。

不久前讀了NEJM 一篇文章：Curiosity in Clinical Care。文章談到一個二年級實習生，一方麵對她自己的進展滿意，一方麵又感到她開始陷入機械性行醫（Mechanical care） 的套路。所謂Mechanical care,就是肌酐升高，作尿常規、尿電解質、腎髒超聲波和輸液。胸痛作心電圖、係列肌鈣蛋白、胸片……。 這些套路自然重要，對於繁忙的醫療係統保持高效率不可缺少。但是機械性行醫淹沒了好奇心。而好奇心，是從醫學生過渡到醫生的關鍵。 作者然後談到他自己差點漏診的一個病例，因為他自己的機械性行醫思維方式。

如果說好奇心是從醫學生過渡到醫生的關鍵，或者不可缺少的成分，很多醫生一輩子都停留在醫學生的水平。機械性思維，缺少好奇心，導致大量的漏診誤診，以及隨之而來的錯誤治療。病人為此付出沉重的代價，甚至生命。