胡大一：如何評價阿司匹林？哪些患者一級預防應使用“他汀”類藥物？

胡大一大夫 紅葉健康 2022-10-24 07:00 發表於山東

 

 

 

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昨天兩位朋友同時在微信上發給我一條已經流傳很久的信息：“阿司匹林走下神壇”。微信中發布信息最注重標題吸引人們眼球。講“走下神壇”有一定道理，但也容易引發誤解，認為阿司匹林無用了。

阿司匹林的近期研究證據提示臨床上使用時應注意以下要點：

一、 在動脈粥樣硬化性心血管病（冠心病，包括心肌梗死和缺血性卒中）的一級預防中地位大幅下降，使用應謹慎。

一級預防指防患於未然，即在尚未患有冠心病或缺血性卒中的患者，包括患有高血壓、糖尿病或血脂異常的患者，為預防未來發生急性心肌梗死或缺血性卒中，阿司匹林可能弊大於利。弊即嚴重出血，尤其是消化道大出血，也包括高血壓患者血壓未控製好所致的腦出血，導致的致殘致死後果可能超過預防血栓的“利”。對這一結論，歐美國家與日本的臨床研究高度一致。

依據近年臨床研究的新證據，歐洲心髒病學學會更新的指南明確不建議阿司匹林用於一級預防。美國和中國的指南建議40歲以下和70歲以上兩個年齡段人群的一級預防不用阿司匹林。40-70歲之間的人群可根據未來發生動脈粥樣硬化性心血管病的風險高低評估，並與患者溝通決定是否用阿司匹林作為一級預防的藥物。

二、 為什麽早年阿司匹林用於動脈粥樣硬化性心血管病一級預防的臨床試驗提示，其“利”大於“弊”，而近期研究結果正相反——“弊”大於“利”？

“他汀”類藥物的日益廣泛使用。

“他汀”類藥物通過降低“壞膽固醇”，穩定、甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊。穩定的斑塊不容易破裂，不破裂則不宜引發血栓。

我們可通俗講，“他汀”類藥物穩定斑塊，預防血栓的作用類似在容易發生水患河流的上遊興修水利；阿司匹林是在患河下遊抗洪救災。在沒有“他汀”類藥物之前，阿司匹林抗洪救災“利”大於“弊”；但“他汀”類藥物廣泛使用後，在下遊抗洪救災的阿司匹林功效大大減弱，嚴重出血的後果變的相對突顯。

很多老年患者對用“他汀”類藥物，擔心傷肝腎（實際上，他汀類藥物隻要用中小劑量，通常很安全）；而多年來放心使用阿司匹林。

哪些患者一級預防應使用“他汀”類藥物？

1、40歲以上2型糖尿病患者。

2、老年高血壓患者，如同時吸煙或有腎功能減退等其他危險因素時。

3、 “壞膽固醇”（L-DLC）用藥前明顯增高，接近5mmol/L.

三、阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管病二級預防（亡羊補牢）中仍“利”大於“弊”。

已患有冠心病或缺血性卒中的患者，為預防疾病複發，除了用他汀類藥物，同時需用阿司匹林或氯吡格雷。但仍應注意預防阿司匹林出血的副作用，可選用更小劑量（75-80mg）。

四、 阿司匹林對心房顫動患者的血栓栓塞風險預防效果不確定。

需預防血栓栓塞（尤其卒中）的心房顫動患者，需用抗凝藥物華法林或新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群）。

五、 下肢動脈粥樣硬化患者應使用阿司匹林。

六、下肢深靜脈血栓或肺栓塞的患者應選用抗凝藥物，而不用阿司匹林。

所有跟帖： 

• 阿司匹林本來是好東西. 從桉樹皮裏提取的. 他們後來用石油化工的材料合成阿司匹林.然後很多就開始吃阿司匹林死亡 -獨行仙人- ♂ (606 bytes) () 10/25/2022 postreply 11:43:35

• 我還一直在吃 -每天砍樹- ♀ (0 bytes) () 10/25/2022 postreply 13:51:23

• 去研究一下Willow Bark，就是最早用來提取天然阿司匹林的。Amazon上有賣Extract的。 -小溪_01- ♂ (1124 bytes) () 10/25/2022 postreply 14:11:28

• 胡大一是 “禦用文人” 大姐的同學。 -Tiger666- ♂ (0 bytes) () 10/25/2022 postreply 14:05:37

• 幾十年前在北京時常常見到他 -dudaan- ♂ (0 bytes) () 10/26/2022 postreply 06:20:58