六 細辛

 

                　　馬兜鈴酸中藥洗得白嗎？

                    　　·方舟子·

　　1993年比利時醫生在英國《柳葉刀》雜誌發表論文，報告含馬兜鈴酸的中藥
能夠導致腎衰竭，之後世界各國研究人員也都報告發現了相似病例，甚至因此有
了“中草藥腎病”這個病名。中國藥監部門、醫學界對此矢口否認，認為是外國
人不會用中藥才會出問題。直到2003年新華社報道國內也有很多人因為服用馬兜
鈴酸中藥導致腎衰竭，藥監部門才被迫承認這是個問題，取消了三種馬兜鈴酸中
藥的用藥標準。二十多年來，對馬兜鈴酸中藥毒性的研究是一大熱點，對其致病
機理也有了深入的了解。除了腎損傷，還發現馬兜鈴酸是一種強烈的致癌物，能
夠導致腎癌和上尿路上皮癌。

　　最近新加坡和台灣研究人員在《科學·轉化醫學》雜誌上發表論文，發現馬
兜鈴酸中藥還和亞洲地區肝癌高發有關係（下稱新加坡論文）。如果國內藥監部
門、醫學界對公眾健康負責任的話，應該為此發出警戒才對。但是他們和24年前
一樣，首先想到的卻是擔心中醫藥產業會因此受到打擊，藥監部門、中醫藥管理
局緊急找專家讓他們出來“辟謠”，中醫專家也紛紛出來在媒體上“辟謠”。在
“辟謠”文章中，有兩篇值得一提。一篇是解放軍總醫院腎髒病科謝院生、陳香
美的文章《馬兜鈴酸導致肝癌的證據不足，有待進一步研究！》（登在《中國醫
藥論壇報》），其中陳香美是中國工程院院士（下稱陳文），一篇是中國中醫科
學院梁愛華、朱曉新、張伯禮的文章《馬兜鈴酸導致肝癌證據不足，中藥應合理
使用》（登在《中國中醫藥報》），其中張伯禮是中國工程院院士（下稱張文）。
兩篇文章都由院士領銜，夠權威了吧？但是這兩篇文章的作者可能沒去讀或讀不
懂新加坡論文，沒明白人家在說什麽。

　　陳文說，新加坡論文隻是“發現接觸過馬兜鈴酸中藥的患者肝癌組織中有較
高頻度的基因突變，推測肝癌的發生可能與馬兜鈴酸有關”，因此“辟謠”說：
“⑴ 基因突變不等於癌；⑵ 含馬兜鈴酸中藥-馬兜鈴酸-基因突變-肝癌的內在
聯係如何不清楚，尚有待進一步研究。”

　　如果僅僅是發現接觸過馬兜鈴酸中藥的患者肝癌中有較高頻度的基因突變，
就怪罪給馬兜鈴酸，當然是很不嚴謹的，因為還有很多因素可以引起基因突變，
有基因突變也不一定就致癌。但是那篇論文並不是像這兩個醫生設想的那麽傻。
此前已經知道馬兜鈴酸引起的突變有很特別的特征，目前沒有發現還有別的物質
會引起這種突變，所以把它叫做馬兜鈴酸簽名突變。如果發現有這種基因突變，
就可以推斷是馬兜鈴酸導致的。在新加坡論文研究的台灣肝癌組織樣本中，78%
有馬兜鈴酸簽名突變，說明是馬兜鈴酸導致的。基因突變不一定導致癌變，但是
已經知道有一些基因如果發生突變，就會導致肝癌，這些基因叫做肝癌驅動基因。
在那些具有馬兜鈴酸簽名突變的肝癌組織中，75%肝癌驅動基因發生了這種突變。
所以馬兜鈴酸與這些突變、這些突變與肝癌的因果關係都是很強的。如果我們再
考慮到此前有動物實驗表明馬兜鈴酸能夠導致肝細胞出現癌前損傷，馬兜鈴酸屬
於確定無疑的一類致癌物，把這些新舊證據都放在一起，馬兜鈴酸能導致肝癌的
證據是相當強的。

　　張文似乎也知道這個邏輯關係，所以要否定在肝癌組織中發現的突變是馬兜
鈴酸引起的，以比論文作者顯得還要專業的口氣說：“該研究采用了基因測序方
法，對收集到的肝癌樣本進行檢測，結果發現在所檢測的肝癌樣本中，台灣和大
陸的樣本中分別有78%和47%呈現一種特殊的突變類型（A:T >T:A突變）。他們把
這種突變類型稱為‘馬兜鈴酸指紋’，也就是說他們認為這種突變類型唯獨隻有
馬兜鈴酸會造成，其他致癌物是不會有這種突變的。是不是真的這樣呢？國外權
威專業雜誌《癌變》（Carcinogenesis）曾經在1994年發表了一篇論文，研究者
發現，氯乙烯可以引起人基因突變，突變類型以A:T → T:A為主，並可引起肝血
管瘤乃至於肝癌。這就是說，除了馬兜鈴酸，其他的致癌物也會造成A:T → T:A
突變，並不是馬兜鈴酸特有的，怎麽能說算是‘馬兜鈴酸指紋’呢？”

　　他們說還有其他物質能夠引起A:T >T:A突變，所以不能把發現這種突變歸咎
於馬兜鈴酸，貌似有理，但是卻沒有去看看新加坡論文是怎麽說的。人家研究的
並不是簡單的A:T>T:A突變，而是特定序列模式的A:T >T:A突變，已知隻有馬兜
鈴酸能夠引起這種特殊的突變，沒有發現其他物質（包括張文說的氯乙烯）能引
起這種突變，所以才把它叫做馬兜鈴酸簽名突變。

　　張文說：“大家有所不知的是，目前國家對所使用的品種是有嚴格的含量限
定的。比如說，規定了細辛中的馬兜鈴酸含量必須低於十萬分之一。藥典規定細
辛的用量是一天2-3g，所以人服用細辛，一天的馬兜鈴酸量不會超過30微克，加
上煎煮時隻有部分會煎出來，可想而知，最後剩在藥物裏的其實是極其微量的。
也可能有人會說，致癌物隻要吃一點就會引起基因突變，就會引起癌症。從科學
的角度講，這個觀點是片麵的。除了特異質反應以外，藥物的毒性包括致癌性與
劑量和用藥時間有關，國際上通常是通過對有毒物質製定限量標準來保證安全性。
目前已經確定的致癌因素很多，包括化工物質（如氯乙烯、苯）、藥物（如雌激
素）、紫外線、X-射線、食物致癌成分（如培根、鹹魚、醃菜中的亞硝胺；水和
食品含有的砷）等等。眾所周知，過度地曬太陽，陽光中的紫外線會導致皮膚癌，
但日常正常情況下曬點太陽不會得皮膚癌。更年期婦女補充適量的雌激素不會引
起癌症，但是過量和服用時間太長可引起癌症。我們天天要吃的大米中是含有致
癌物砷的，我國大米中砷含量標準是0.2 mg/kg，每天吃符合這個標準的大米則
是安全的。”

　　致癌物沒有安全劑量，這個醫學常識我們在討論普洱茶中致癌物問題時已經
一再強調過了，並且引用了世界衛生組織的文件和毒理學教科書為證。一個院士
居然否認這個醫學常識，把為了管理方便人為製定的檢測標準當成安全劑量，真
是匪夷所思。更令人匪夷所思的是張院士居然認為日常正常情況下曬點太陽不會
得皮膚癌、更年期婦女補充適量的雌激素不會引起癌症。在這兩種情況下當然都
有可能引起癌症（隻要接觸了致癌物就有可能），隻不過風險比較低而已（國際
醫學界對更年期婦女要不要補充雌激素有爭議，就是因為其致癌風險）。張院士
把低風險當成了無風險，說明他本人其實在癌症生物學方麵是個大外行。

　　陳文稱：“長期大劑量使用任何藥物，都可能出現藥物毒副作用，這屬於不
當用藥，而並非藥物本身的問題。”張文也稱：“長期大劑量使用任何藥物，都
可能出現不良反應或者毒副作用，這屬於不合理用藥。”實際上，確鑿的證據證
明，馬兜鈴酸藥物哪怕隻是使用過一次，哪怕是極少劑量，也會對腎髒造成不可
逆的損傷。而馬兜鈴酸作為致癌物，是不存在安全劑量的，小劑量也有致癌的風
險。所以馬兜鈴酸的毒性，就是藥物本身的問題，而不是屬於不當用藥、不合理
用藥。北京崇文門醫院有一個著名中醫自己都得了馬兜鈴酸腎病，能說他和普通
患者一樣不知道怎麽合理用藥？

　　陳文稱：“中醫藥使用的原則是‘辨證論治’……藥物性肝損害、腎損害的
主要原因是沒有按照藥物的適應證及四氣五味、君臣佐使、劑量、療程、配伍以
及患者的年齡、原發病、基礎器官功能狀態等而錯誤使用。”張文也說：“中藥
自古以來很重視炮製和配伍，以降低中藥的毒性。例如，雄黃采用水飛炮製後可
大大降低毒性成分；附子經過炮製後可以把毒性較高的成分轉變為毒性低的成分；
附子配伍幹薑可以降低煎岀液中的毒性成分含量。另外，對用藥部位也有選擇，
例如細辛用的是地下部分的根和根莖，而不用地上部分，地下部分基本不含馬兜
鈴酸。需要強調的是，中藥的使用需要根據病情和體質辨證用藥，使用的劑量和
時間要嚴格控製。”

　　有的中藥會因為炮製減少毒性，不等於所有的中藥毒性都能通過炮製去除，
因為不同的毒素的穩定性是不一樣的。馬兜鈴酸極其穩定，不會因為炮製就失去
毒性。目前也不知道有什麽藥物同時使用會消除馬兜鈴酸的毒性，所謂四氣五味、
君臣佐使是無濟於事的。不管用多小劑量、多短的療程，用什麽配伍，也不管患
者年齡大小、有什麽樣的體質、病情如何，馬兜鈴酸都會對腎髒、肝髒等器官造
成不可逆損害，如果按陳文的邏輯，藥物性肝損害、腎損害的主要原因是錯誤使
用，那麽所有的馬兜鈴酸藥物使用就都是錯誤使用了，因為不管怎麽用都有損害。

　　馬兜鈴酸中藥目前用得最多的是細辛，至少有一百多種中成藥用到了細辛。
大概因為這個原因，張文反複強調細辛中的馬兜鈴酸含量低，說細辛用的是地下
部分的根和根莖，而不用地上部分，地下部分基本不含馬兜鈴酸。國家食品藥品
監管總局新聞發言人接受采訪時也這麽說。以前細辛是全草入藥的，2003年馬兜
鈴酸中藥問題在國內引起關注後，有研究人員做了檢測，發現細辛地上部分馬兜
鈴酸含量高，地下部分馬兜鈴酸含量低，所以藥監部門就把細辛全草入藥改成隻
用地下部分入藥。但是根據英國倫敦大學學院藥學院研究人員的檢測，細辛中馬
兜鈴酸及其衍生物的含量並不低，而且地下部分和地上部分沒有區別（Mitch J. 
et al, Medicinally Used Asarum Species: High-Resolution LC-MS Analysis 
of Aristolochic Acid Analogs and In vitro Toxicity Screening in HK-2 
Cells, Front. Pharmacol., 22 May 2017）。不是說國內研究人員測定結果就
不對，但是至少說明細辛的馬兜鈴酸及其衍生物的含量變化很大，不能讓人放心。

　　陳文稱：“大家需要做的不是拒絕應用中藥，更不是詆毀中醫中藥，而是應
該提高中藥的品質，按病證合理使用中藥或中成藥，以減毒增效。”那麽請問要
怎麽提高中藥的品質、按病症合理使用，才能避免馬兜鈴酸藥物的損害？誠然，
藥物的使用是權衡利弊的結果，有毒性的藥物不是就不能用，而是要看有沒有必
要，有時候為了救命不得不使用毒性很大的藥物。但是馬兜鈴酸藥物並非救命藥，
隻是用來“清火”、助消化、治感冒之類，且不說是否真有這些療效很可疑，即
使真有療效，為了“清火”、助消化、治感冒就去冒著腎衰竭、肝癌的風險，完
全得不償失。

　　如果是中醫為了其飯碗所以要昧著良心為馬兜鈴酸洗白倒也罷了，但是謝院
生、陳香美並不是中醫，而是腎髒病科專家，不可能不知道馬兜鈴酸中藥對腎髒
能夠造成的恐怖後果。中國之所以慢性腎病發病率世界第一，高達百分之十以上，
最主要因素就是馬兜鈴酸中藥。據估計中國有一億人有得馬兜鈴酸腎病的風險
（Grollman A.P., Aristolochic acid nephropathy: Harbinger of a global 
iatrogenic disease, Environ. Mol. Mutagen. 54, 1–7.）。然而，腎髒病科
專家卻如此為馬兜鈴酸中藥洗白，難道是擔心人們嚇得不敢再吃馬兜鈴酸中藥了，
他們沒了生意？

　　也有人發現難以給馬兜鈴酸中藥洗白後，換了洗白方向，改為中醫洗白。他
們說其實中醫早就知道馬兜鈴酸中藥有毒性，不能用。中醫也不是到現在才這麽
給自己洗白的。早在2003年，龍膽瀉肝丸導致腎衰竭的問題在國內暴露出來後，
中醫就已經這麽幹了。龍膽瀉肝丸用到了一味中藥，叫木通。木通有兩種，以前
用的叫川木通，後來改用關木通。川木通和關木通是兩種不同科的植物，因為根
的形狀看上去相似，樣子都很“通”，所以就都當成一種藥材來用。關木通是馬
兜鈴科的，含有馬兜鈴酸，川木通是毛茛科的，不含馬兜鈴酸。馬兜鈴酸中藥的
問題暴露出來後，中醫就說，你看，古人聰明啊，木通正品用的是不含馬兜鈴酸
的川木通，是現在的人不懂，錯用了馬兜鈴科的關木通，才出事了。古人沒有植
物分類學概念，不同種甚至不同科的植物看著有點像就當成一種藥材亂用，哪有
那麽聰明。退一步說，就算關木通是錯用吧，但是馬兜鈴科植物還有幾十種用來
做中藥，常用的有細辛、青木香、馬兜鈴等等，這些藥材都是所謂正品，不存在
錯用的問題，如果古人那麽聰明，知道馬兜鈴酸中藥有問題，怎麽一直在用這些
藥材呢？

　　有人說，古人雖然用馬兜鈴酸中藥，但是知道這些中藥有毒，所以用得很謹
慎。例如細辛這種很常用的中藥，有“細辛不過錢”的說法，據說這說明了古人
知道細辛這種馬兜鈴酸中藥有毒，才要限製用量。使用中細辛經常過一錢，據說
那也是今人無知亂用，才出問題。其實古人說的藥物毒性，跟現代醫學說的藥物
毒性，根本不是一回事，很多是屬於異想天開。古代的確有人說細辛用粉末入藥
時不可過一錢，說是如果過一錢，病人就會窒息而死。可見這種吃了馬上就會死
人的急性毒性，和馬兜鈴酸導致腎衰竭、癌症這種慢性毒性，不是一回事。而且
這種急性毒性是臆想出來的，根本不是真的。細辛粉末的用量經常過一錢，也沒
見誰因此窒息死亡了。實際上中醫的主流認為細辛是無毒的。《神農本草經》把
細辛列為無毒的上品藥，認為久服不傷人，長期吃對身體不會有任何損傷。《本
草綱目》也說細辛無毒。其他馬兜鈴科中藥，例如馬兜鈴，《本草綱目》也說無
毒。可見中醫是不知道馬兜鈴酸中藥的毒性的。

　　中醫判斷一種中藥有沒有毒，毒性是大是小，有的是沒有任何根據的胡思亂
想，有的是根據經驗。經驗有時有用，但是局限很大。那些吃了馬上就毒性發作
的急性毒，是能夠通過經驗知道的，所以中醫知道砒霜會毒死人，巴豆會讓人腹
瀉。但是那些吃了要過很長時間，日積月累毒性才會發作的慢性毒，就不可能通
過經驗知道了。馬兜鈴酸中藥的毒性就屬於慢性毒。等到出現了腎衰竭，得了癌
症，是不可能通過經驗知道是因為吃了馬兜鈴酸中藥引起的，需要通過係統的流
行病學調查和動物毒理實驗才能知道，而這兩種研究方法都是現代才有的。更何
況古人對腎衰竭、肝癌這些疾病都不知道，怎麽可能知道會有藥物引起這些疾病
呢？

　　有人認為，即使古代中醫不知道馬兜鈴酸中藥毒性，現代中醫也知道，甚至
要把馬兜鈴酸中藥毒性的發現歸功於現代中醫。網上有一篇文章說：“實際上，
目前從文獻上看，較早認真對馬兜鈴酸進行深入研究的恰恰是中醫。在1997年時
天津某藥企為日本加工一種中藥複方製劑，在銷售使用後部分患者出現腎損，為
此天津中醫學院受委托開始分析。院長張伯通先生帶博士生馬紅梅進行專項研究，
證實關木通可導致腎損害，其論文獲獎。張老先生也在1998年向國家藥典委員會
建議，在修改藥典時加入‘關木通損害腎髒’的內容，該意見被采納。”

　　該文說的張伯通應是我們上麵提到的中國工程院院士、中國中醫科學院院長
張伯禮，當時是天津中醫學院院長。張伯禮的確從1997年開始做過關於馬兜鈴酸
中藥損害腎髒的研究，但是比利時醫生早在1993年就已經證明了馬兜鈴酸中藥能
夠導致腎衰竭，得到了國際醫學界的認可，隨後各國研究人員紛紛開展對馬兜鈴
酸中藥毒性的研究。跟國外的相比，張伯禮的研究算是比較晚的，他在論文裏也
先綜述了國外的研究結果。而且張伯禮的研究采用的是現代醫學的實驗、檢測方
法，並不是中醫的方法，所以是不能算成中醫的功勞的。

　　但是張伯禮對馬兜鈴酸的研究有中國特色。他從事研究的起因是，天津有一
家代工廠加工的“當歸四逆加吳茱萸生薑湯”複方藥在日本導致消費者腎損害，
日方委托調查原因。“當歸四逆加吳茱萸生薑湯”含有關木通，關木通含有馬兜
鈴酸，那麽“當歸四逆加吳茱萸生薑湯”致腎損害的原因就是關木通，這是很顯
然的。不過張伯禮可能幻想“當歸四逆加吳茱萸生薑湯”通過君臣佐使、複方配
伍能夠消除關木通的毒性，所以還要用小白鼠做實驗，給小白鼠灌“當歸四逆加
吳茱萸生薑湯”和關木通。實驗結果表明“當歸四逆加吳茱萸生薑湯”和關木通
有相同的腎毒性，說明“當歸四逆加吳茱萸生薑湯”中的關木通的毒性並沒有被
君臣佐使、複方配伍消除。既然國外的動物實驗和流行病學調查已確定馬兜鈴酸
中藥有腎毒性，張伯禮自己的動物實驗也證實了“當歸四逆加吳茱萸生薑湯”和
關木通有相同的腎毒性，那麽在正常情況下，這個研究可以得出結論了。

　　但是張伯禮還不滿足。他找了十名22歲至59歲的婦女，以治療“血虛寒凝型，
手足四肢腰胃脘等冷痛及痛經或有嘔逆諸症”的名義對她們做人體毒理實驗，讓
她們每天口服“當歸四逆加吳茱萸生薑湯顆粒”7～10.5克（含關木通0.7～1
克），連續服用39～108天，得出結論說：“關木通的腎毒性可能與超量、長期、
不辨證服用有關。”（馬紅梅、張伯禮《關木通複方腎毒性的臨床前瞻性觀察》，
《中藥新藥與臨床病例》2001年11月）也就是說，他認為隻要不超量、短期、辯
證服用關木通就沒事。張伯禮反對“盲從FDA禁止馬兜鈴藥的做法”，對2000版
藥典的建議也隻是給關木通詞條增加一句“關木通用量過大，可造成急性腎功能
衰竭”，並沒要求禁用關木通。關木通是幾年後因為新華社曝光了龍膽瀉肝丸的
問題才被禁用的，和張伯禮沒有關係。

　　在國外已證實馬兜鈴酸中藥導致腎衰竭和癌症、張伯禮自己的動物實驗也證
實馬兜鈴酸中藥具有腎毒性的情況下，還找人來做人體毒理實驗，對人體造成無
必要的而且是不可逆轉的嚴重損傷，是非常不人道的。所以張伯禮雖然采用的是
現代醫學的研究方法，卻沒有遵循現代醫學的研究倫理。然而張伯禮卻因此獲獎，
還評上了中國工程院院士，當上了中國中醫科學院院長，現在又出來試圖為馬兜
鈴酸中藥洗白，唯恐馬兜鈴酸中藥不能繼續害人。在這些“中醫大師”的心目中，
可有對病人起碼的尊重和同情？

2017.10.31.

所有跟帖： 

• 細辛煎劑中含有馬兜鈴酸嗎？讓我們來做一番考證！zt -纖風- ♀ (102 bytes) () 02/23/2020 postreply 14:05:58

• 是的，細辛根含馬兜鈴酸少，同時馬兜鈴酸是微溶於水，煎服還是安全的，做散劑有問題 -kai2002- ♂ (0 bytes) () 02/23/2020 postreply 15:05:57