《中醫臨床醫生四診信息判讀及診斷一致性探討》
作者：
劉國萍 王憶勤（上海中醫藥大學中醫四診信息綜合研究實驗室）
趙耐青（複旦大學公共衛生學院衛生統計與社會醫學教研室）
段豔霞 許朝霞 李福鳳 燕海霞（上海中醫藥大學中醫四診信息綜合研究實驗室）
董 偉（上海中醫藥大學附屬龍華醫院）
《世界科學技術(中醫藥現代化)》 2010年03期
摘要：目的：評價中醫臨床醫生四診信息判讀及診斷的一致性。方法：邀請醫院資深臨床內科專家，對患者四診信息進行判讀，並給出辨證診斷結果；運用本課題組製作的心係問診量表采集的心係病例資料，隨機抽取25 份病例，邀請兩位中醫學專家分別對其進行辨證診斷；隨機抽取病例15 份，邀請3位中醫學臨床醫生進行證素辨證診斷，采用Kappa 值統計檢驗，對其進行一致性評價。結果：不同醫生，同一患者的現場診斷一致性評價結果：判斷舌質淡紅的專家有9 位，一致性56%；脈象信息判讀的一致性中脈沉9 位，一致性56.2%；診斷虛證的一致性為89%；同一份病例量表，同一醫生先後兩次診斷的一致性結果：心氣虛證Kap 一致性係數為0.69，心陽虛證為0.80，痰濁證為0.78；不同醫生診斷一致性結果：心氣虛證Kap 一致性係數為0.63，心陽虛證為0.72，心陰虛證為0.48。結論：中醫臨床醫生對四診信息判讀及診斷均存在差異性，說明中醫臨床醫生間四診信息判讀及診斷的一致性較差。
在臨床科研和實際工作中，醫務工作者對臨床四診信息的判讀、診斷結果等都可能發生判斷的不一致。本研究的目的是評價經驗不同的中醫臨床醫生臨床四診信息判讀及診斷的一致性水平。
一、研究方法
病例信息由本課題組製作的心係問診量表數據庫提供，該量表已經通過統計學的信度及效度考核，並已發表（劉國萍.王憶勤.董英.等，中醫心係問診量表的研製及評價. 上海中西醫結合學報.2009，7(1):1222-1225）。
1、不同醫生，同一患者的現場四診信息判讀及診斷一致性評價
邀請上海中醫藥大學附屬龍華、曙光、嶽陽等醫院的資深臨床內科專家，主要有劉嘉湘、林鍾香、何立人、蔡凎、馬貴同等共16 位教授。同時隨機選取上海中醫藥大學附屬龍華醫院腎內科住院患者（配合者）1 位。按照中醫診察疾病的順序及方法，請各位專家根據患者情況，對患者四診信息進行判讀，並給出辨證診斷結果。
2、同一醫生先後兩次診斷的一致性評價
從采集的心係病例中，剔出病史填寫不完整、字跡不清晰及不符合標準者，隨機抽取病例25 份，對25 份病例複印後，重新編號，從1~50，采取雙盲方法，邀請兩位中醫學專家對50 份病例進行辨證診斷。
3、不同醫生，同一份病例的診斷一致性評價
從采集的心係病例中，剔出病史填寫不完整、字跡不清晰及不符合標準者，隨機抽取病例15 份，邀請3位中醫學臨床專家，參考課題組提供的辨證診斷標準，給出15 份病例的辨證診斷結果，並填寫診斷依據。
二、統計學方法（略）
三、結果
1、不同醫生，同一患者的現場診斷一致性評價
結果
（1）舌像信息判讀的一致性。
舌質：判斷舌質淡紅的專家有9 位，一致性56%，判讀舌紅的專家2 位，舌質淡白的專家5 位，舌質暗2位，一致性分別為12.5%、31.2%、12.5%。
舌體：齒痕舌1 位，一致性0.62%，裂紋舌1 位，一致性0.62%，舌體瘀斑1 位，一致性0.62%，舌體胖大2 位，一致性12.5%。
苔色及苔質：苔黃11 位，一致性68.8%；苔白3位，一致性18.8%；苔薄11 位，一致性68.8%；苔厚3位，一致性18.8%；苔膩11 位，一致性68.8%；苔潤4位，一致性25%；苔燥3 位。一致性18.8%。
（2）麵色信息判讀的一致性。
麵色：紅黃隱隱2 位，一致性12.5%；麵色淡白2位，一致性12.5%；麵色萎黃5 位，一致性31.3%；麵色黃2 位，一致性12.5%；淡黃3位，一致性18.8%；白光白1 位，一致性0.62%；青黃1 位，一致性0.62%；少澤11 位，一致性18.8%；無澤3 位，一致性18.8%。
口唇：暗紅9 位，一致性69%；淡紅2 位，一致性15.3%；色紫2 位，一致性15.3%；唇潤3 位，一致性42.9%；唇燥4 位，一致性57.1%。
（3）脈象信息判讀的一致性。
脈沉9 位，一致性56.2%；脈結7 位，一致性43.8%；脈弦7 位，一致性43.8%；脈細7 位，一致性43.8%；脈滑2 位，一致性12.5%；脈數1 位，一致性0.62%；脈無力3 位，一致性18.8%。
（4）診斷結果的一致性。
對該患者做出診斷的專家有9 位，其中虛實診斷中，診斷此患者為虛證者有8 位，一致性為89%。病名診斷中，診斷為虛勞者，共有3位，一致性33.3%；診斷為水腫者2 位，一致性22.2%；此外，診斷癃閉者1 位，一致性11.1%。見表1。
病性診斷中，診斷為陽虛者2 位，氣虛1 位，陰陽兩虛1 位專家。兼證診斷中，兼證為血瘀者2 位，濕濁者4 位。見表2。
病位診斷中，其中6 位專家定位在脾，7 位專家定位在腎，其中脾腎兼有者5 位。見表3。
2. 同一份病例量表，同一醫生先後兩次診斷的一致性（見表4）
同一份病例量表，同一醫生先後兩次診斷的一致性結果：心氣虛、心陽虛、痰濁、寒凝的辨證診斷一致性相對較高；對於心陰虛、心血虛、血瘀、氣滯、心火亢盛的一致性不高，尤其是陰虛的一致性最差。
3. 不同醫生，同一份病例的診斷評價（見表5）
心氣虛、心陽虛、心陰虛的診斷一致性的結果相對較好，說明3 位專家對心氣虛、心陽虛、心陰虛的診斷一致性較高；痰濁、瘀血、氣滯診斷的Kap 係數分別為0.03、0.14、0.17，95% 可信區間為（-0.03，0.12）、（-7.57伊10-17，0.33）、（-0.06，0.46），此3項診斷的95%可信區間包含0，因此不能認為3 位醫生對痰濁、瘀血、氣滯的診斷具有一致性。說明這3項診斷的一致性較差。
四、討論
1. 發生臨床不一致性的環節
臨床診斷的不一致，可發生於望、聞、問、切四診症狀及體征的采集過程，以及辨證診斷等諸多環節。
（1）四診信息采集的不一致。
由於四診信息采集的主觀性強，並受到外界光線、環境等因素的幹擾，導致四診信息采集的不一致。對於問診，由於詢問方法不一致，導致詢問症狀一致性降低。據某醫院兩位高年醫師對同一批潰瘍病術後者詢問病情，兩人的意見一致率尚不足2/3。
相對於問診，望、聞、切診3 診的主觀性更強，尤其是脈診，普遍認為“心中易了，指下難明”。
（2）四診信息綜合分析的不一致。
經驗不同的臨床醫生，即使在相同的四診資料的情況下，做出診斷的結果也並非都一致。因其對四診信息的判斷有所側重；對診斷信息的理解及運用不同，自身持有的診斷標準也存在一定的差異。
2. 產生臨床不一致的原因
（1）觀察者的原因。
不同醫生對四診信息判斷的不一致，觀察者感覺上的差異，如對顏色的判讀存在差別；診斷標準不明確，診斷證候分類不清；從事不同疾病的醫生偏重從本專業出發考慮診斷。究其原因，與中醫學本身的特點及診斷標準的不統一分不開。
①與中醫學的傳承密切相關
中醫學的流傳和發揚多以師承為主，即使是現代教育發達的今天，中醫學校到處可見也不例外，故形成了許多不同的經驗流派。從古至今，存在著多種不同的中醫學術流派，如推崇朱丹溪的“養陰派”，推崇張從正的“攻下派”，還有現今流行的“火神派”等等。所謂仁者見仁，智者見智。這是不同醫生間的診斷一致性差的主要原因。比如瘀血一證，有的醫生認為但見如刺痛、舌紫等1個征象即可診斷；而有的醫生則認為要征象表現明顯才可診斷瘀血。
②與四診信息判讀與診斷的主觀性相關
證候是中醫學特有的概念。《中國醫學百科全書·中醫學》指出“證是綜合分析了各種症狀和體征，對於疾病處於一定階段的病因、病位、病變性質，以及邪正雙方力量對比各方麵情況的病理概括。”辨證是中醫學的精髓，體現了中醫學理論特色與優勢。由於中醫傳統理論的特點，以及在其指導下的中醫藥療法的作用特點，中醫曆來從整體角度考察病人的證候變化，是一種複雜的非線性思維，尤其注重病人的自我感受。相對於現代醫學主要以實驗室及影像學檢查等硬指標為主來說，中醫學更為重視軟指標。所謂軟指標主要是指可重複性差、不能準確度量的指標，是通過臨床醫生的觀察采集或患者的自我報告而獲得的，無法用儀器或其他手段直接進行精確測量的主觀指標[1]。軟指標反映患者主觀感受的功能是任何硬指標所無法取代的[2]。但傳統中醫證候的確定是建立在望、聞、問、切四診合參的基礎上，由醫家思辯而經驗性地形成的，不可避免的帶有具有主觀性、模糊性，並且受情緒和環境等因素的影響。人的感覺又是無形的，“軟”亦指其無形，因此，症狀軟指標信息大多難以準確度量，測量的可重複性也差，測量值受研究樣本及環境的影響較大，這是導致四診信息判讀及同一醫生前後診斷不一致的主要原因。
③與診斷標準製訂的不統一有關
近年來，在國家大力支持和眾多學者努力下，政府部門和專業組織相繼出台了一係列的證候診斷標準：⑴教材標準的製訂。各診斷學教材及內科學教材等教材中分別製訂了相應的證候診斷標準；⑵國家於1997 年發布了《中醫臨床診療術語證候部分》，對證候診斷進行規範；⑶2001 年公布的《中藥新藥臨床指導原則》也成為了臨床及科研的重要參考標準；⑷各內科專業委員會製訂的診斷標準。還有對單純的證候診斷標準，如全國中西醫結合虛證與老年病研究專業委員會製定的《中醫虛證辨證參考標準》和在某種中醫或西醫疾病名稱下的證候診斷標準，如中國中醫藥學會內科學會組織中醫臨床專家討論擬定了《中風病中醫診斷療效評定標準》等。以上的標準都成為了臨床醫生及科研人員的參考標準，但這些標準之間並未完全達成共識，也就是現今所說的中醫診斷的金標準並未誕生。這就導致臨床醫生分別結合自己的經驗參考相關的標準形成自己的辨證診斷思路。也是現今導致不同醫生間診斷不一致的又一主要原因。
（2）被檢查者的原因。
患者病情敘述支離破碎，主次不分，或對病情有隱諱；伸舌姿勢不對等原因導致舌像判讀的不一致；化妝掩蓋麵色導致麵色判讀的不一致等原因。
3. 防止臨床判讀及診斷不一致的方法
中醫學的模糊性、多變性、複雜性及隱匿性決定了中醫證候診斷必須通過多學科的交叉滲透來完成。所以，在目前證候研究[3]沒有形成“金標準”的情況下，根據係統性、複雜性科學的要求，在中醫證候診斷規範化研究中，實行定性與定量相結合、宏觀與微觀相結合，加強證候概念及專業術語的規範化研究，通過DME、Delphi 法較為全麵、客觀、真實地收集、分析、提煉臨床症狀信息，充分利用計算機技術、人工智能、信息技術等高新技術挖掘背後的潛在數據規律，構建證候診斷模型，將是證候診斷規範化研究的必然趨勢。所以，這是一項非常複雜的工作，隻有通過不斷的探索，完善現有的研究思路與方法，中醫證候診斷的規範化研究才有望取得實質性的突破與進展。
（1）中醫診斷的客觀化研究。
四診客觀化目的主要在於量化診斷，以提高辨證的準確性。到目前為止，中醫師多依據感覺器官，通過望、聞、問、切來獲取臨床信息，信息收集過程中主觀性很大，影響了研究結論的真實性和可靠性。運用相關的計算機數據庫技術、數據挖掘技術、圖像處理及模式識別等技術方法，進行中醫望、聞、問、切四診信息的規範化和客觀化信息采集及提取，可在一定程度上解決四診信息判讀及診斷的主觀性。
（2）診斷的標準化研究[4]。
遵循DME 的原則，力求資料的科學性、可靠性、準確性，在文獻調研、專家谘詢和病例回顧的基礎上，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，對獲取的證候資料進行數理統計分析，使研究結論具有普遍性和可重複性，提高證候規範化研究的論證強度。同時也可以按照DME 診斷性試驗原則選擇敏感度、特異度、陽性似然比等相關指標對證候診斷標準的診斷效能進行評價和驗證。以此，製訂中醫不同疾病及證候的統一診斷標準，可在一定程度上減少臨床診斷的不一致，有利於不同中醫醫生間的溝通和交流。
綜上所述，目前中醫臨床醫生對四診信息判讀及診斷的一致性不高，中醫診斷的準確性差，對療效的影響值得今後進一步研究。
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